瞿力，欧三桃，刘勇，吴蔚桦，曹灵，刘建

(泸州医学院附属医院，四川泸州646000)

二硫化碳(CS2)是一种用途广泛的有机溶剂，主要应用于黏胶纤维生产。欧美等发达工业国家关于职业暴露导致化学物质中毒性肾病的报道多集中于20世纪70年代前后，多为散在的个案报告或职业性调查，缺乏系统性研究。目前，汞、铅、镉等重金属中毒者临床特征及病理特点比较明确，在临床诊断上往往有规可循，而CS2等化学溶剂引起的毒性作用研究较少。我国作为发展中国家，工业发展飞速，劳动者接触CS2等有机溶剂的机会明显增加，既往研究多关注CS2长期接触者的心血管系统和眼损害，而关于其导致肾功能损伤的报道极少。2014年4～7月，我们收治了10例CS2致肾功能损伤患者，现分析其临床资料，总结其临床及病理特点，以期为进一步提高临床对此类疾病的认识提供依据。

1 临床资料

1.1 基本资料 同期泸州医学院附属医院收治的CS2致肾功能损伤患者10例，均为男性，年龄(36.9±2.4)岁，2例有高血压病史。患者均来自某化纤厂同一车间，从事长丝操作(直接接触CS2)，操作时基本没有采取防护措施(配戴防毒面具及手套等)，发生肾功能损伤时接触CS2的时间为(13.2±1.5)年。纳入标准:①有明确的、较大暴露程度的CS2接触史(吸入或皮肤接触);②接触CS2环境前无肾脏疾病及尿检异常史;③存在肾功能损伤，如尿液、血液或肾脏病理异常。排除糖尿病、痛风、镇痛剂等其他原因导致肾功能损伤者。

1.2 临床特点 本组患者均未出现明显水肿，无发作性肉眼血尿及镜下血尿，以蛋白尿为突出表现。肾脏彩超检查示患者双肾体积大小均无明显异常。实验室检查:①肾功能指标:本组患者中，尿微量白蛋白升高8例、24小时尿蛋白升高7例、血胱抑素C升高6例、血肌酐升高5例、血尿素氮升高4例、血尿酸升高3例。②免疫指标:本组血清抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(A-dsDNA)及抗SSA抗体、抗SSB抗体等均无异常。血清免疫球蛋白IgA升高2例，IgG、IgM和补体C3、C4均无明显异常。③肾外指标:本组血红蛋白下降4例，AST、ALT及TC升高1例，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝E抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)等乙肝标志物均为阳性，白细胞、血小板、电解质(钾、钠、氯、钙)、心肌损伤标志物(肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶)及血糖均无明显异常。

1.3 病理特点 患者均在B超引导下行肾活体组织检查术，获得的肾组织标本均含10个以上肾小球。病理特点:①光镜下显示，10例均可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，其中1例可见新月体形成，3例可见类似于糖尿病肾病的结节样增生改变。10例均可见肾小管萎缩，其中4例小灶状萎缩，伴上皮细胞空泡及颗粒变性;余6例伴程度不同的多灶状及片状萎缩。10例肾间质均可见淋巴细胞及单核细胞浸润，6例伴轻重不等的纤维化，6例可见入球小动脉管壁纤维性增厚。②电镜下显示，10例均可见系膜细胞和系膜基质增生，系膜区均未见确切电子致密物沉积;均可见肾小管萎缩，伴上皮细胞空泡变性。2例可见肾小囊壁层增厚、分层，壁层纤维组织增生;5例可见基底膜明显增厚;1例可见肾间质胶原纤维增生;3例肾间质毛细血管管腔内可见红细胞聚集。③免疫荧光显示，10例均无明显IgA、IgG等免疫球蛋白及C3、C4等补体沉积以及HBsAg、HBcAg等乙肝标志物抗原的沉积。

2 讨论

CS2是重要的有机溶剂，广泛用于制备黏胶纤维、玻璃纸、农药、水果保鲜剂等，可由皮肤、黏膜、呼吸等途径被人体吸收［1］。CS2是一种全身性毒物，对中枢和周围神经系统、心血管系统、生殖系统等均具有明显的毒性作用［2，3］。虽然临床上对CS2的毒性研究已经有100余年的历史，但关于CS2导致肾功能损伤的资料非常有限，多数为个案报道［4～8］，缺乏系统研究。上世纪70～80年代，欧美国家对CS2等有机溶剂导致的肾功能损伤进行了调查，发现长期接触各种有机溶剂的工人，其肾小球肾炎的发病率明显高于正常人群;且接触时间越长、程度越大，肾功能损伤越严重，两者存在剂量效应关系［6］。Ji等［9］对267例职业性慢性CS2中毒患者的临床资料进行分析，认为长期接触CS2者肾功能存在一定的损伤。以上研究均提示，长期接触CS2会导致肾功能损伤，但是其临床特点及病理特征目前尚未阐明。

本组患者发生肾功能损伤时接触CS2的时间均较长，既往均无明显肾脏疾病;患者均为青壮年男性(该厂工人以男性为主)，且均为同一车间、从事同一工种，存在相同的职业背景。从临床表现来看，CS2致肾功能损伤患者主要表现为轻重不等的蛋白尿。患者肾脏组织在光镜和电镜下均可见肾小球改变，以系膜细胞和系膜基质弥漫性增生为主，并存在程度不同的肾小管萎缩，同时光镜下可见类似于糖尿病肾病的结节样增生改变，而电镜下未见系膜区电子致密物沉积。Klemmer等［10］报道了一位长期暴露于高浓度CS2环境中的肾功能损伤患者(无糖尿病史)，其肾脏组织出现了类似糖尿病肾病的病理特征，本研究结论与其一致;且该例患者随着病情进展同时伴发周边和中枢神经系统异常、视网膜疾病、高血脂、心血管疾病和肾病综合征等，并最终发展为终末期肾病和进行性痴呆。分析本组患者肾小球损伤的原因可能与CS2及肾内代谢产物直接损伤肾小球滤过膜有关［11］，而肾小管损伤的原因可能是CS2及其代谢产物抑制肾组织中三磷酸腺甙(ATP)、ATPase、SDH等酶的产生，使细胞内三羧酸循环和膜吸收转运受到干扰，导致肾近曲小管刷状缘和线粒体受损［12，13］。

本研究中，患者肾组织病理免疫荧光几乎未发现各抗体、免疫球蛋白和补体的沉积。而 Zhou等［14］发现，我国肾活检以IgA肾病为主，占原发性肾小球肾炎的45.3%～54.3%。因此，CS2长期接触者的肾脏损害不同于常见的原发性肾小球疾病，与免疫因素的关系不大。本研究2例患者临床表现无蛋白尿，肾功能检查正常，但肾脏病理结果显示肾小球中球性硬化，肾小管出现明显变性、萎缩，肾间质有淋巴细胞及单核细胞浸润，存在临床与病理“分离”现象。我们认为，这可能也是CS2长期接触者肾脏损害的一个特点。

综上所述，CS2致肾功能损伤患者临床表现常无特殊性，很难与其他原因引起的肾功能损伤进行区分，特别是全身中毒症状不明显时。目前，大多数临床医生遇到此类患者时很少考虑到职业、环境因素，许多患者被简单地诊断为特发性肾小球肾炎，而忽视了真正的发病原因。因此，对于临床表现不典型、实验室检查无特异性改变的肾功能损伤患者，应详细询问其职业和生活环境接触史。此外，由于肾脏有强大的功能储备以及个体差异，临床上的常规检查可能不能及时反映早期和轻度的肾实质损害。因此，对有指征的患者应建议其行肾活体组织检查术，以早期诊断并及早采取干预措施。

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