剖宫产瘢痕妊娠子宫动脉栓塞后治疗方法的探讨

李艳, 陈文玉, 凡利俊

(江苏省盐城市第一人民医院 妇产科, 江苏 盐城, 224001)

关键词:剖宫产瘢痕妊娠; 子宫动脉栓塞; 宫腔镜; 清宫; 治疗

随着介入治疗学的发展，子宫动脉栓塞术(UAE)已成功应用于剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的治疗，对大出血者能迅速止血，挽救生命，降低因大出血而被迫急诊行子宫切除的可能，保护了患者生育功能，提高了患者生活质量。 本研究回顾性分析江苏省盐城市第一人民医院收治的43例经UAE治疗后行宫腔镜或清宫术患者的临床资料，以探讨UAE后CSP更为安全性、有效性的治疗方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年3月—2014年3月江苏省盐城市第一人民医院收治的经阴道超声或磁共振检查确诊为CSP且均行UAE治疗者共43例，术后病理检查均证实为绒毛及蜕膜组织，其中UAE后宫腔镜手术治疗者24例，UAE后清宫治疗者19例。

1.2研究方法

将UAE后宫腔镜手术治疗者24例作为研究组，UAE后清宫者19例作为对照组，手术均由高年资主治及以上医师完成。记录患者的年龄、产次、距末次剖宫产的时间、停经时间、术前血β-HCG值、孕囊或包块的大小、子宫峡部肌层厚度、术中并发症(出血、子宫穿孔破裂)、术后血β-HCG值下降率、术后峡部包块吸收时间、一次手术成功率、治疗成功率、治疗失败率、补救性治疗方法(再次宫腔镜或清宫治疗、MTX肌注治疗、开腹或经阴道切除妊娠病灶)。

1.3判断标准

一次手术成功为经宫腔镜或清宫术一次清除妊娠物，不需要再接受其他手术补救治疗；治疗成功指经宫腔镜或清宫术未能一次清除妊娠物，而需再次宫腔镜或清宫治疗后血β-HCG逐渐下降至正常、峡部逐渐吸收、复查阴道超声宫内无异常回声，月经恢复正常。治疗失败是指未能成功经宫腔镜或清宫术终止妊娠而需行开腹或经阴道切除妊娠病灶甚至子宫切除者。

2结果

2.12组患者临床资料的比较

研究组24例，年龄22～43岁，中位年龄为27岁，剖宫产次数1～2次，中位剖宫产次数为1次，距末次剖宫产的时间3年(1～17年)，平均停经时间(59.08±14.89) d, 术前平均血β-HCG值为(6 972±4 169)u/L，孕囊或包块的平均大小(36.95±7.61) mm, 峡部肌层平均厚度(3.62±0.51) mm。对照组19例，年龄21～38岁，中位年龄为25岁，剖宫产次数1～2次，中位剖宫产次数为1次，距末次剖宫产的时间4年(2～11年)。平均停经时间(54.89±10.73) d, 术前平均血β-HCG值(7 841±4 437) U/L，孕囊或包块的平均大小(39.05±10.06) mm, 峡部肌层平均厚度(3.88±0.73) mm。2组患者术前资料比较无显著差异(P>0.05)。

2.2术中情况的比较

所有43例患者均于UAE后48 h采取宫腔镜或清宫术治疗。研究组24例均见妊娠组织位于子宫峡部，全部或部分突向宫腔，峡部呈腔隙状凹陷突向浆膜面。用电切割环切除峡部妊娠组织，局部出血处予以电凝止血。对妊娠组织>4 cm者，用卵圆钳轻柔钳夹，待大部分妊娠物清除后，再次置入宫腔镜观察妊娠物残留情况，用电切割环切除残留妊娠组织。研究组术中平均出血量(31.87±29.62) mL, 平均手术时间(30.04±7.75) min, 无1例发生子宫穿孔破裂，无1例行全子宫切除。对照组19例，术中平均出血量(74.21±51.35) mL, 除3例手术失败外，平均手术时间(20.68±9.0) min，术中3例发生子宫穿孔破裂，占16%(3/19)，其中2例开腹行CSP病灶切除+子宫瘢痕修补；1例经阴道行CSP病灶切除+子宫瘢痕修补，无1例行全子宫切除。研究组术中出血量显著少于对照组(P=0.002)，无1例发生子宫穿孔破裂，手术安全性显著高于对照组(P=0.044)，对照组除3例手术失败外，平均手术时间较研究组短(P=0.024)。

2.3术后情况及治疗结局的比较

术后第1、4、7天复查血β-HCG值，以后每周复查1次直至下降至正常范围。术后第1天复查阴道超声，观察峡部包块是否残留，再以后每周复查阴超直至宫腔无异常。

研究组24例，术后1 d血β-HCG平均下降率(58.29±17.23)%，术后7 d血β-HCG平均下降率为(78.16±21.42)%。其中1例术后4 d血β-HCG下降23%，超声提示峡部混合性回声团块17 mm×13 mm，给MTX 50 mg/m2肌注1次。术后第1天复查阴道超声，21例宫腔无异常回声，3例提示峡部混合性包块，其中1例术后7 d复查包块自行消失，1例因血β-HCG下降23%给MTX 50 mg/m2肌注治疗，于首次宫腔镜治疗后3周包块消失，1例因峡部包块持续存在、血β-HCG下降于术后第9周行第2次宫腔镜手术，术中见该包块为机化的凝血块，术后病理未见绒毛组织。一次手术成功率95.8%(23/24)，治疗成功率100%，无1例治疗失败，均成功保留患者生育功能。

对照组19例，除3例治疗失败外，术后1 d血β-HCG平均下降率(43.31 14.28)%，术后7 d血β-HCG平均下降率(61.13 28.51)%。术后第1天复查阴道超声，12例宫腔无异常回声，内膜线毛糙或分离，4例提示峡部混合性包块，7 d后复查阴超，1例包块自行消失，其余3例经2～3次清宫后包块消失。一次手术成功率68.4%(13/19)，治疗成功率84.2%(16/19)，治疗失败率15.8%。研究组术后1、7 d血β-HCG平均下降率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组一次手术成功率显著高于对照组(P=0.016)，治疗成功率亦高于对照组(P=0.044)。

3讨论

单纯应用UAE治疗CSP，子宫血液循环的代偿机制可使妊娠得以继续，仍旧有瘢痕部位破裂、出血等的可能[1]。Li等[2]研究显示，63.2%的患者选择UAE联合甲氨蝶呤治疗后因持续的阴道出血和(或)妊娠物持续存在而需进一步治疗。本研究结果显示，所有43例CSP患者行UAE后48 h再行宫腔镜或清宫术治疗，术中无1例发生大出血(>800 mL)，行UAE后CSP发生大出血的风险明显降低，后续治疗的安全性增高。因此建议对高危CSP，如术前有大出血者、孕龄较大、子宫峡部包块大且血流丰富等可先行UAE治疗，降低突发大出血风险并减少术中出血，提高后续治疗的安全性。

宫腔镜可直视下观察宫腔形态、孕囊或包块大小、与子宫峡部的关系及局部血管分布情况，进一步明确诊断，能直视下进行电切除或搔刮，可彻底清除子宫峡部瘢痕处妊娠病灶，且可直视下对出血部位行凝血治疗，减少出血及术后血肿的形成[3]。CSP若单纯行清宫术常可导致子宫穿孔破裂、膀胱损伤、甚至引起致命性大出血的发生，手术的失败率可达70%，子宫切除率高达14.2%，但联合UAE治疗可显著降低术中大出血的风险，降低子宫切除率[4-5]。本组资料中，43例CSP患者行UAE后，无1例行子宫切除，均成功保留患者生育功能，其中UAE后研究组术中平均出血(31.87±29.62) mL, 一次手术成功率95.8%，与文献[6]报道相似，治疗成功率100%, 而UAE后对照组平均出血(74.21±51.35) mL, 一次手术成功率仅为68.4%，治疗成功率84.2%，治疗失败率15.8%。2组相比，研究组术中出血明显少于对照组(P=0.002)，一次手术成功率显著高于对照组(P=0.016)，治疗成功率亦高于对照组(P=0.044)。因此，与清宫术相比较，宫腔镜是UAE后CSP更为有效、安全的治疗方法。

MTX是临床首选用于治疗CSP的药物，但单纯的MTX治疗，血β-HCG下降及包块吸收缓慢[7]，治疗时间长，治疗过程中存在突发大出血、子宫破裂而需被迫行子宫切除的风险，因此作者不推荐单独使用MTX药物治疗，但其可作为宫腔镜等手术后血β-HCG下降缓慢但病情平稳患者的补充治疗。本组资料中，1例患者宫腔镜术后4 d血β-HCG下降23%，阴道超声提示子宫峡部混合性回声17 mm×13 mm, 给MTX 50 mg/m2肌注治疗1次，补充MTX后治疗成功。

CSP病灶切除+子宫瘢痕修补可作为宫腔镜或清宫术中发生子宫穿孔破裂的补救性治疗，不仅能彻底清除妊娠组织，同时修复了瘢痕部位的缺陷。开腹是传统的手术方式，创伤大，增加了患者痛苦。经阴道手术可直视下切除病灶、修复瘢痕，损伤小，不干扰腹腔，术后恢复快，术后可正常妊娠[8]，但该手术难度大，技术要求较高。腹腔镜手术也是治疗CSP的一种微创手术方式，但对医生操作技巧及器械要求较高，如遇不好控制的出血或膀胱严重粘连等需转开腹治疗。本组资料中，研究组无1例发生子宫穿孔，手术安全性高(P=0.044)，对照组3例发生子宫穿孔，其中2例行开腹CSP病灶切除+子宫瘢痕修补，术中出血50～80 mL,手术时间40～60 min, 术后1周内血β-HCG下降至正常。1例经阴道行CSP病灶切除+子宫瘢痕修补，术中出血100 mL, 手术时间75 min, 术后17 d血β-HCG下降至正常，均成功保留子宫。

参考文献

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收稿日期:2015-05-20

中图分类号:R 714.22

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-130-03DOI: 10.7619/jcmp.201523048