吴鹏亮 韩祖成

陕西中医学院2012级在职研究生 (咸阳 712000)

韩祖成教授治疗失眠之经验

吴鹏亮△韩祖成△

陕西中医学院2012级在职研究生 (咸阳 712000)

目的：总结韩祖成教授对失眠病因病机的见解和具体治疗经验。方法：依据中医理论和现代医学研究成果，结合典型医案分析总结。结论：失眠有虚实之分，失眠虚证与心脾肝肾虚损和阴血不足，脑海失养密切相关；失眠实证以火盛扰心或瘀血阻滞为主；其总的病理变化以阳盛阴衰，阴阳失交为主；治疗时强调安神定志为基本治法，并在此基础上注意调整脏腑阴阳气血，从而达到气血和调，阴平阳秘，脏腑功能恢复正常。

失眠是指入睡困难、睡眠时间短或睡而易醒，醒后难以再入睡，甚则彻夜不眠。给患者造成极大的精神痛苦，严重影响工作和生活质量[1]。导师韩祖成教授从事临床和教学、科研工作近30年，对失眠的诊治独具匠心。笔者有幸随师实践，获益匪浅，现将其失眠的诊疗经验介绍如下。

1 中医药辨证综合治疗 1.1辨证求因，力求准确 失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，《难经》称为“不寐”。失眠的主要病位在心脑，与肝胆、脾胃、肾的功能失调相关[2]。导师认为失眠的辨证应从兼症入手，如急躁易怒而失眠者，多属肝火内扰；入睡后易惊醒者，多属心胆气虚；脘闷苔腻而失眠者，多属脾胃失和，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘，腰酸耳鸣而失眠者，多属阴虚火旺，心肾不交；面色少华，倦怠乏力而失眠者，多属心脾两虚等。

失眠有虚实之分，导师认为虚证与心脾肝肾阴血不足而致心神失养、脑海失滋密切相关，临床常见证型为：心脾两虚型、心胆气虚型、肝郁血虚型、心肾不交型、阴虚火旺型；实证多因火盛扰心或瘀血阻滞而致心脑之神被扰，临床常见证型为：肝郁化火型、痰热内扰型、胃气失和型、瘀血内阻型。

1.2 审因论治，尺度分明 导师认为“补其不足，泻其有余，调其虚实”为治疗失眠的总则，临床在辨证治疗时强调：安神定志为基本治法，并注意调整脏腑阴阳气血。因此，根据不同证型选用合适的安神定志方法以及调整脏腑阴阳气血方法，就显得尤为重要。常用的安神定志方法有：养血安神、益气安神、镇肝安神、育阴安神、补脑安神、清脑安神、清心安神、升阳安神、通窍安神等；常用的调整脏腑阴阳气血的方法有：补益心脾、益气镇惊、疏肝养血、交通心肾、滋阴降火、疏肝泻火、化痰清热、和胃化滞、活血通络等。

心脾两虚型：治以补益心脾、养血安神，补益心脾选用党参、太子参、黄芪、白术、当归、龙眼肉等，养血安神常用：酸枣仁、柏子仁、五味子、夜交藤。心胆气虚型：治以补益心气、安神定志，补益心气选用人参、西洋参、甘草、黄芪等，安神定志常用：益气安神药：茯神、酸枣仁，镇肝安神药：龙齿、牡蛎。肝郁血虚型：治以疏肝解郁、养血安神，疏肝解郁选用柴胡、枳壳、郁金、合欢皮、香附、白芍等，养血安神常用：酸枣仁、柏子仁、五味子、夜交藤。心肾不交型：治以交通心肾、补脑安神，交通心肾选用黄连、肉桂等，补脑安神常用：熟地黄、阿胶、酸枣仁、柏子仁。阴虚火旺型：治以滋阴养脑、清心安神，滋阴养脑选用熟地黄、何首乌、白芍、阿胶等，清心安神常用：酸枣仁、栀子。肝郁化火型：治以疏肝泻火、清脑安神，疏肝泻火选用龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、郁金等，清脑安神常用薄荷、连翘、菊花、麦门冬。痰热内扰型：治以清热化痰、醒脑安神，清热化痰选用浙贝母、黄芩、瓜蒌皮等，醒脑安神常用：茯神、石菖蒲、酸枣仁。胃气失和型：治以和胃化滞、升阳安神，和胃化滞选用法半夏、陈皮、枳壳等，升阳安神常用：柴胡、葛根、升麻。瘀血内阻型：治以活血化瘀、通窍醒神，活血化瘀选用当归、桃仁、红花、川芎、川牛膝等，通窍安神常用：石菖蒲、郁金。

在充分运用中医汤药的同时，也不忘中成药的合理运用，如：归脾丸用于心脾两虚之不寐；逍遥丸用于肝郁血虚之不寐；养血清脑颗粒用于血虚肝旺所致的失眠多梦；乌灵胶囊用于肾虚髓海不充，血虚不能养心，心肾不交所致的失眠；七叶神安片用于心气不足所致的心悸、失眠。

2 现代医药的合理运用 失眠患者大多病程较长，长期服用安眠药易产生依赖性，患者多有抵触情绪，故很难稳定疗效，而单纯中医药治疗，起效较慢，患者容易丧失信心。因此，导师宗中医学“急则治其标，缓则治其本”的理论，认为：先采取少量西药提高患者睡眠质量，然后配合中医辨证施治，就有可能从根本上解决患者失眠问题[3]。临床在选择镇静安眠药时首选安定类药物，如舒乐安定(1～2mg)，睡前口服；导师还注意到：多数失眠患者常有严重的抑郁情绪，临床上常用黛力新(1～2片)，每天早上服。

3 注重对失眠患者进行精神调摄 导师从中医学整体观念出发，认为任何疾病的治疗都要照顾到患者的情绪因素，尤其在现代社会，年轻人压力大，而老年人有可能面临的孤独以及不甘清闲等，都会成为导致疾病发生的负面因素。为此，十分重视对患者进行心理疏导，这一点在治疗失眠患者时就显得更加突出，因为临床上有很多中风后抑郁的患者，他们往往对生活失去信心，从而更易罹患失眠。导师每每诊治此类病人时都密切观察患者的精神状态，直接或间接询问其工作、学习、生活能力情况，以及睡眠时间，从而对其加强睡眠卫生教育；在遇到患者对西药副作用过于担心时，都会耐心解释中西药的取长补短作用，这些不仅加强了医患之间的沟通，帮助病人树立了战胜失眠的信心，也频频受到患者的好评。

4 典型病例 王某，女，53岁，2014年8月8日初诊。主诉：入睡困难、寐而不酣1年余。病史:患者1年前无明显诱因逐渐出现失眠，主要表现为入睡困难，早醒，醒后再难入睡，伴有心烦急躁，夜间睡眠时间约3～4h，经镇静安神类西药治疗后症状仍反复，现患者失眠、心烦易怒、口干，纳食可，小便黄，大便偏干。望闻切诊：患者神清，精神可，眼睛发红，唇色暗红，舌质暗，舌尖红，苔白腻，脉弦。诊断：不寐(肝火扰心)；睡眠障碍。处方：五心宁心方和丹栀逍遥散加减，组成：莲子心、黄连各6g，山栀、丹皮各10g，连翘、陈皮、茯神、厚朴各15g，五味子、柏子仁、酸枣仁各30g，柴胡、炒白术、枳实各12g，夜交藤、合欢皮各20g，7剂，水煎服，1d2次。2014年8月15日二诊，患者述服药后入睡较前容易，睡眠时间约6～7h/晚，守方1月患者愈。

按：患者以入睡困难、寐而不酣为主诉，中医辨病属不寐。患者中年女性，平素情志不畅、肝气郁结，日久肝郁化火，肝火上扰心神则出现失眠、心烦易怒、口干等症，舌质暗，舌尖红，苔白腻，脉弦均属肝火扰心之证。治则：疏肝郁，清心火，安心神。导师认为现今社会，伴随着工作节奏的加快、人们生活压力的加大，导致失眠患者日益增多。失眠之证虽有虚实之分，但临床多见于肝火扰心型；并且紧抓失眠的核心病机：阴血不足、脑海失养、心神被扰，集科室先辈的经验，临床运用如下验方，临床上收到了良好效果。简要介绍如下：失眠颗粒(丹栀逍遥散加减)：由陕西省中医医院自己研制的失眠颗粒，具有疏肝解郁安神之功能，临床上对长期失眠伴有情致不畅者尤为适用。五心宁心方：本方以《温病条辨》清心汤(原名清宫汤)演化而来，方剂组成：莲子心、连翘心、灯心、竹叶卷心、水牛角、黄连、山栀、冰片、菖蒲、远志等十余味药组成，具有宁心安神之功效，治疗心火上扰之不寐、焦虑、抑郁等。

[1] 李婉妮，闫菊娥，李 玺，等.小剂量奥氮平对住院患者焦虑失眠缓解作用的临床观察[J].陕西医学杂志，2014，43(12):1663-1664.

[2] 陈利平，王发渭，许成勇，等.不寐证与中医藏象学关系探悉[J].中华中医药学刊，2013，31(11)：2376-78.

[3] 颜 鸿，张 蕊.佐匹克隆治疗失眠60例疗效观察[J].陕西医学杂志，2012，41(09):1259-1260.

(收稿2014-12-29;修回2015-02-03)

失眠症/中西医结合疗法 @韩祖成

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.035

∆陕西省中医医院(西安 710003)