施京红　丁　辉　 赵仁龙

陕西中医药大学医学技术系(西安 712046)



孙思邈运用活血化瘀法治疗闭经的特色

施京红丁辉△赵仁龙△

陕西中医药大学医学技术系(西安 712046)

目的：对孙思邈《千金方·妇人方下》月水不通第二篇中有关治疗闭经的学术理论及治疗特色进行评述，浅析孙思邈运用活血化瘀法的具体运用。方法：文献检索与文献分析。结果：孙思邈治疗闭经主要以活血化瘀、通闭达邪为主，分消寒热是其治疗总纲，而化瘀通闭是其治疗的着眼点。其治疗手段灵活多变，用药具有鲜明特色，对后世影响深远。

闭经，是指女子年逾十八周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达六个月以上者，前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。在历代医著中，闭经有“不月”、“月事不来”、“月信不来”、“月水不通”、“经闭”、“经断”、“血闭”、“血断”、“血枯”等名称，属妇人36病中的痼疾，其病机复杂、病程长、疗效差，严重影响着妇女的身心健康。唐代著名医学家孙思邈，积数十年的医学经验，博采群书，汇各家之长，著成《千金方》，该书对内、外、五官科等疾病以及救急、食疗、养生、气功、按摩等内容均有详细论述，特别在妇科病方面尤有卓识，对闭经以“瘀滞不畅”立论，治疗力主“化瘀通闭”，这种治疗思想对后世产生了巨大的影响，本文兹就孙氏运用活血化瘀法治疗闭经的特色作以下论述。

1　“瘀滞不畅”病机的形成及治疗特色

闭经首见于《素问·阴阳别论》，称“女子不月”，《素问·评热病论》谓“月事不来”，而《金匮要略》、《诸病源候论》又称“经水断绝”、“月水不通”、“经闭”等。关于闭经的病机，《内经》认为主要是心脾两虚和血枯。《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”[1]对于这种心脾两虚的闭经，《内经》仅涉及到病机，并未给出治疗方药。而对于血枯经闭，《内经》从病因、病机、治疗方药进行了详尽的论述。如《素问·腹中论》：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰:以四乌鲗骨一芦茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”[1]四乌鲗骨一芦茹丸疗效显著，至今为临床所常用。

张仲景对于闭经的认识更加切中病机，认为闭经主要是由寒热等外邪入里搏结血分导致经脉闭阻不畅以及因虚致瘀、闭阻经脉而成，并从理法方药上进行了完整的论述。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之”；又如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”[2]。

女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”是女性生理成熟的主要标志。月经按时来潮，是女性身体健康和孕育胎儿的必要条件，同时，月经按时来潮可以起到条畅气机，平衡阴阳的作用。但是，月经期又是女性生殖系统最为脆弱的时候，此时应该重视摄生受持、避免外邪的侵袭，否则就会导致月经不调、闭经，甚至导致其它妇科疾病。孙思邈在前人基础上，对于闭经的认识更加深入和全面，认为“寒热虚瘀气”是造成闭经的主要原因。如《千金方·妇人方下》月水不通第二篇“治妇人因产后虚冷，坚结积在腹内，月经往来不时，苦腹胀满，绕脐下，痛引腰背。手足烦或冷然，心闷不欲食方”[3]是以虚寒为因；“牡蒙园，治妇人产后十二症病。带下无子，皆是冷风寒气。或产后未满百日，胞胳恶血未尽，便利于悬圊上，及久坐湿寒入胞里，结在小腹牢痛，为之积聚，小如鸡子，大者如拳”[3]是以寒湿为因；“治产后风冷，留血不去停结，月水闭塞方”[3]则是以风寒立论；“前胡牡丹汤，治妇人盛实，有热在腹，月经瘀闭不通，及劳热热病后，或因月经来得热，不通方”[3]则是以经期感受热邪为主；“干地黄当归园，治月水不通，或一月再来；或隔月不至；或多或少；或淋漓不断；或来而腰腹刺痛不可忍……或如清水，不欲行动，举体沉重，惟思眠卧，欲食酸物，虚乏黄瘦方”[3]则是因虚致瘀而成；而“当归园，治女人脐下症结刺痛，如虫所啮，及如锥刀所刺。或赤白带下，十二疾腰背疼痛，月水或在月前或在月后”[3]则是从瘀血阻滞胞宫立论。

1.1重视气血的调节与脏腑功能的恢复 血为气母，气为血帅。肺、肝、脾三脏对于血液的生成、调节、运行具有重要的作用，故孙思邈组方根据感受外邪的性质和造成脏腑失调的部位灵活选用药物，如邪闭肺气，则以前胡、射干、葶苈子、紫菀、黄芩、桔梗、杏仁调节肺脏的气机以助气血的运行；如肝失调达，则以柴胡、芍药、吴茱萸、栀子、旋复花、枳实、龙胆草条畅肝经气机以运全身气血；如脾胃升降失常，则以干姜、人参、甘草、茯苓、厚朴、蜀椒、大枣升降脾胃气机以复气血生化之源。

1.2重视寒热的分消 “阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”机体感受外邪导致阴阳失调则会产生疾病，阴阳最直接的表现则是寒热。加之女子性阴柔，以肝血为先天，月经来潮时易耗阴血而伤阳气，而阴阳损伤则对寒热等外邪易同类相招，故往往在症状上多表现为寒热错杂。鉴于此，孙氏则根据寒热的多少，阴阳失调的程度，按比例选用寒性药物和温性药物，熔寒热于一炉，使寒热邪气得以分消而解。

1.3重视活血化瘀药物及虫类药物的运用 闭经一症，为妇科痼疾，虽病程长、病机复杂，然总以闭塞不通为其大要。即便是病机上表现为心脾两虚、肝肾不足等为主的女子也因其久病所愿不遂、气机凝塞而致营血不畅、血行呆钝。而且本病终究为血分病，无论感受何种病邪，经过多么复杂的演变，最后都会涉及血分。这就是孙思邈非常重视在病机上以“瘀滞不畅”立论，治疗力主“化瘀通闭”的原因。治疗上根据本虚标实的程度，气滞血瘀的多寡，分别采用行气活血、活血化瘀、破血逐瘀、通下瘀血等方法。而虫类走窜入络、破血通达的特性，更为孙氏所首选。

1.4用药灵活多变，汤药攻急、丸药缓图，酒剂引经助攻、外用直达病所 各种原因导致的闭经，或经卫、气、营分病变而至血分，或感邪直中血分，但症状有轻重缓急的不同。对于症状重、情况急的，孙氏多采用汤药，并且药量大，多次频服，甚至以酒煎药加强温通逐瘀的效果。如“治月经不通，心腹绞痛欲死，通血止痛方”[3]即采取“水煎汤、煮取五升，分为五服”；又如“月经不通甚急闭塞方”[3]则“以好酒一斗五升浸五宿，一服五合，渐加至一升。日三，能多益佳。” 对于情况缓的则以丸药缓图，并更侧重于治本，采取病所来缓药亦缓的原则。如“牡丹园，治妇人女子诸病后，月经闭绝不通，及从小来不通，并新产后瘀血不消。服诸汤利血后，余痰未平，宣服之，取平复方”。[3]而对于月经不通者，更是采用“取葶苈子一升为末，蜜丸如弹子大，绵裹内阴中入三寸，每丸一宿易之，有汁出止”[3]的方法，这种局部用药、直达病所的方法有利于直接修复病变部位。总之，孙氏灵活多变的用药方法为后世用药提供了很好的范例。

2　活血化瘀法的具体运用

孙思邈对于活血化瘀法的病因、病机的认识，对活血化瘀法的运用及技巧，自古至今无人出其右。后人在这一思想的启迪下，其治疗范围早已超出了女子闭经而运用到内科杂病，甚至是外科疾病的许多方面。

2.1活血化瘀法 活血化瘀法最早见于《素问·阴阳应象大论》，如“血实宜决之”[1]“疏其血气，令其调达，而致和平”[1]。该方法是指对疾病的治疗，应注重于疏通脏腑气血，使无壅滞之弊，因而人体可恢复平和与健康。孙氏在治疗“产后风冷，留血不去停结，月水闭塞方”就是采用的活血化瘀之法。以“桃仁、麻子仁各二升，庵闾子一升”，并用好酒浸泡五昼夜加强活血通达之力。庵闾子苦、辛温，可行瘀，祛湿，治妇女血瘀经闭，产后停瘀腹痛，跌打损伤，风湿痹痛。桃仁苦、甘，平，可活血祛瘀，润燥滑肠，治疗痛经、血滞经闭、跌打损伤、血燥便秘等。二味活血化瘀药相许为用，并通过麻子仁的润下作用引瘀血外达。

2.2凉血逐瘀法 阳热之邪外袭，或者感受它邪，因体质热盛而化热造成的热瘀经脉者，孙氏则采用凉血逐瘀法。如“治妇人盛实，有热在腹，月经瘀闭不通，及劳热热病后，或因月经来得热”，以前胡牡丹汤治疗。方中牡丹、玄参、黄芩、芍药、栝楼根凉血清热化瘀，桃仁、大黄逐瘀通下。更以前胡、射干、旋复花、枳实条畅气机，使从表所入的邪气依旧由表而解。再如“治月经不通，脐下坚硬，大如杯升，发热往来，下痢羸瘦”[3]，则以生地黄汁、干漆为丸服用。方中地黄凉血清热，干漆破血祛瘀、通经。

2.3温经通瘀法 《素问·离合真邪论》指出，“地有经水，人有经脉。天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣……寒则血凝泣”[1]。孙氏承圣人教诲，对于寒凝经脉者，以温经通瘀为主。本法所治证型为因寒而致瘀，寒在先、瘀在后，寒为本、瘀为标，故治疗始终以温经祛寒为主，而且在配药组方时，根据寒瘀的程度，采用不同性质和比例的温热通达之品，然后酌情加用活血通瘀药物。如“治妇人因产后虚冷，坚结积在腹内，月经往来不时，苦腹胀满，绕脐下，痛引腰背……心闷不欲食方”，即是按照上述法度组方而成。

2.4寒热分消化瘀法 临床中，单纯的寒证或者单纯的热证很少见，绝大数的患者都是寒热错杂，只不过寒热的比例和所涉及的脏腑不同而已。或者上热下寒，或者内热外寒，或者寒热交结，不一而足。阴阳互根、气血互化，故感受邪气后，机体生理失衡鲜有不阴阳气血互损、寒热杂陈的。鉴于这种情况，孙氏往往是寒热并用、寒热分消、化瘀通络。合理依照寒热的多寡和所在部位选择不同的药物也正是医者水平高低的体现，《千金方·妇人方下》月水不通第二篇共载方30首，而采取寒热分消化瘀法的就多达25首。

2.5破血逐瘀法 瘀血阻滞轻浅可用活血化瘀法，如果瘀血程度重、时间久，导致气血呆钝，采用活血化瘀的方法则难撼动其根基。此时，应当选用破血逐瘀之法，采用的药物药性峻猛，走而不守，能够破血、消徵、散积，并多以虫类药物为代表，孙氏常用的有干漆、水蛭、蛴螬、虻虫、土元等。

2.6利水通瘀法 《金匮要略·水气病脉证并治》载：“寸口脉沉而迟，沉则为水……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”[2]。由此可见，血和水生理上相互依存，病理上相互影响。月经闭塞不通可导致水液代谢异常，而水液不布也会影响到月经来潮。这一点孙思邈也很早予以关注，如“牡丹园，治妇人女子诸病后，月经闭绝不通，及从小来不通，并新产后瘀血不消……上十二味为末……血盛者作散，服方寸匕，腹中当转如沸，血自化成水去”[3]。方中使用瞿麦即是利水通瘀之理。对于血水瘀闭不畅者，更在其五京丸中运用峻下逐水的狼毒进行利水通瘀。

2.7通腑泻瘀法 《素问·阴阳应象大论》指出：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”[1]，通腑泻瘀是祛除邪气最有效的方法之一。该法可给邪瘀以出路，使其从下而走，达到陈莝去而肠胃洁、症瘕尽而荣卫昌的目的。基于此，孙氏每每在活血通经的基础上加上桃仁、麻子仁、大黄、朴硝、芒硝、巴豆等通腑逐瘀之药。

3　活血化瘀药物运用浅析

孙氏对于闭经的认识以实证为主，认为闭经多因“瘀滞不畅”而成，寒热是导致瘀闭的主要原因，这种瘀由寒热而生的观点贯穿在《千金方·妇人方下》月水不通第二的整篇治疗方药中，因此，治疗的重点是在分消寒热的基础上或活血化瘀或破血逐瘀或利水通瘀或通腑泻瘀。由此可见，分消寒热是其治疗总纲，而化瘀通闭是其治疗的着眼点。

3.1分消寒热药物 桂心、干姜、细辛、吴茱萸、蜀椒、附子、乌头、鹿茸温经散寒、启塞通闭之药，选择使用可起到温养五脏阳气、通行十二经脉气血的作用。而黄芩、芍药、葳蕤、干地黄、牡丹、玄参、苦参、栀子、沙参、虎杖、龙胆草等药物具有凉血清热、化瘀达邪的作用，能够散五脏之热闭、通行诸经的作用。这些药物系孙氏分消寒热，治疗瘀血所由的治本之药，也是总纲药。

3.2活血化瘀药物 根据气血瘀阻的程度、成因、涉及的脏腑，其选用的活血化瘀药物非常广泛。如射干、柴胡、杏仁、前胡、旋复花、枳实、川芎、葶苈子、紫菀、桔梗用以条畅脏腑的气机，加强“气为血帅”的作用；桃仁、牛膝、当归、土瓜根、蒲黄、庵闾子、丹参用以气滞血瘀、瘀血程度不重时的流通经脉药物，是治疗活血化瘀的基础；干漆、水蛭、蛴螬、虻虫、土元等是用以瘀血蓄积时间久，程度较重，而采用普通的活血化瘀药物不起作用时，该类药物即便是入汤剂也不宜长期服用，仅可重兵急攻，或者入丸药以缓图。瞿麦、泽兰、狼毒为化瘀利水通淋之药，对于“血不利则为水”的闭经有显著作用。麻子仁、大黄、朴硝、芒硝、巴豆等具有通下燥结的作用，当寒热之邪搏结血分，导致经脉闭阻不畅时，以活血化瘀药伍以通下药物，使外邪假阳明而出，从而起到“引而竭之”的作用。狼毒、巴豆最为猛烈，属虎狼之药，使用时应中病即止。

闭经是妇科疑难病，病机复杂、治疗周期长、效果不理想。孙思邈在深入研究《内经》、《金匮要略》基础上并结合自己的临床实践，对该病进行了全面的总结。认为闭经主要是因寒热等外邪入里搏结血分导致经脉闭阻不畅而成，治疗上以活血化瘀、通闭达邪为主。其对活血化瘀这一疗法的认识、活血化瘀药物的配伍技巧及临床娴熟运用，对后世产生了巨大的影响。现在认为闭经分两大类，血滞有余的闭经和血枯不足的闭经。血滞有余者或因气郁、痰滞或因瘀凝、热入血室而成，治疗上即遵孙思邈的活血化瘀治疗大法；而血枯不足闭经的形成或因心脾两虚、肝伤营亏、或因肾虚津竭、血海虚寒所致，治疗上总以养血补虚、调补冲任为法。

[1] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[2] 范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2003.

[3] 孙思邈.千金方[M].长春:吉林人民出版社,1994.

(收稿2015-05-25；修回2015-06-30)

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.083

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主题词闭经@孙思邈@活血化瘀