燕　麟　周正华

天津中医药大学(天津　300073)



腹泻型肠易激综合征的病机及治法探析

燕麟周正华△

天津中医药大学(天津300073)

目的：探讨腹泻型肠易激综合征中医临证病机分析、选方用药及治法特点。方法：根据中医古典医籍及中医大家对泄泻的传统认识并联系结合自身的临床经验，从病因病机分析，选方用药，特殊治法等方面进行探讨。结论：文章中所提的病机分析和治法得到临床检验，效果显著，可供临床借鉴。

肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛或腹部不适同时伴有大便性状异常及排便习惯改变的功能性胃肠病，该病往往无形态学的改变和生化结果异常[1]。现代医学认为本病的发生与胃肠动力异常、内脏高敏感性、精神心理因素、神经-内分泌-免疫功能紊乱、肠道感染及遗传因素有关[2]。在祖国医学中本病属于中医“泄泻”、“腹痛”、范畴。在我国IBS的患病率约为5.6%～11.5%，约占消化科门诊人数的10.7%～34.3%[3]。中医治疗本病有自己的特色，效果显著，故本文将D-IBS的病因病机和治法探讨如下。

1　病因病机

腹泻型肠易激综合征归属于中医“泄泻”、“腹痛”范畴， 病位主要在大肠，但与肝、脾、肾密切相关。此病病机复杂，古今医家对此论述颇多，《景岳全书》记载：“泄泻之本，由于脾胃受伤，则水反湿、谷反滞、精化之气不能输化，乃至污浊下降而泻利作矣”。说明了脾虚运化失司而致湿盛于内为泄泻的主要病机。吴鹤皋《医方考》:“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。肝属木，脾属土，肝横逆克脾，木旺克土可致痛泻，泻因脾虚而痛因肝实，故疏肝健脾为其治疗大法。丹溪又云：“泄属湿，属气虚，有火，有痰，有食积。凡泻水，腹不痛者，湿也”。同样说明“湿”邪是本病的主要致病因素。“饮食入胃，完谷不化者，气虚也。腹痛泻水如热汤，痛一阵，泻一阵者，火也。或泻或不泻，或多或少者，痰也。腹痛甚而泄泻，泻后痛减或泻下如抱坏鸡子臭者，食积也。”明确指出了气、火、痰、食皆可致泄。《内经》中也有关于泄泻的记载：“言风，春伤于风，夏生飧泄。言湿，湿胜则濡泄。言热，暴注下迫，浊垢下注，为溏为糜。言寒，诸病水液，澄澈清冷，肠鸣飧泄，完谷不化。言燥，秋气伤肺，冬为飧泄。”可见四时六气，皆能为泄，非独湿也。综上所述泄泻的主要病机为脾虚湿盛，然气虚、气滞、火盛、痰阻，食积及外感六淫皆可致泻，临证时应详查之，审辨之。

2　选方用药

2.1腹泻型肠易激综合征临床分型目前临床上主要分为脾胃虚弱型脾肾阳虚型、肝脾不和型、寒湿内盛型、湿热伤中型。脾虚则易泻，泻久则愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则内寒中生，故气虚日久而易致阳虚，因此应及早益气健脾以防变生它疾。常以参苓白术散加减治疗，至于健脾者，常用党参、白术、茯苓、黄芪之类；而补脾者则用薏苡仁、山药、扁豆、芡实、莲肉之品。

2.1.1脾肾阳虚之泻:五脏之阳皆根于肾阳，肾阳不足故脾阳不充，而致脾肾阳虚。此时常以四神丸为代表方加减运用，补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻补其阳，五味子益气养阴而酸敛止泻，肾中阴阳相济，肾阳盛故脾阳充，土借火则旺，土旺则制水，故下关自固，泄可自止。

2.1.2肝脾不和之泻：此型又谓气泄症，即怒时挟食以入，损伤肝脾，肝失其疏泄而脾失其健运。肝、脾二脏受病，土虚木乘，脾虚失运，水谷精微不可正常输布，清浊之气不可循经以分，当升者不升，应降者不降，故水湿下注。此时宜顺肝之逆，疏肝理气，补脾之虚，益气健脾。代表方剂为痛泻要方，方中白术甘温，补脾燥湿以治土虚，白芍酸敛，柔肝缓急以止腹痛，取土中泻木之意；陈皮理气燥湿，醒脾和胃；配伍少量防风散肝郁，舒脾气，且引诸药入脾[4]。四药相合，肝木得泄，脾土得补，气血得顺，痛泻得止。然每人病机有异，有肝郁重者，有脾虚重者，遂应四诊合参，详问病史，辨其孰轻孰重，分轻重治之。

2.1.3寒湿内盛之泻：此型多因寒湿内盛，脾失健运，清浊不分；治以散寒化湿，常以藿香正气散加减。临床常以附子，补阳退阴，温经祛寒。干姜、官桂，除寒退湿。陈皮、半夏、茯苓健脾燥湿。生姜、葱白，草豆蔻发寒散湿。紫苏叶、藿香、大腹皮芳香而逐湿。现代药理研究藿香正气散中含有欧前胡、百秋李醇、陈皮苷、厚朴酚等成分，这些成分对胃肠道平滑肌有解痉作用效如阿托品，不仅如此，藿香正气散还可止泻、镇痛、增强细胞免疫及抑制细菌的生长，这些药理作用均可有利于治疗IBS患者的不适症状[5]。

2.1.4湿热伤中之泻：此型病机多为湿热壅滞，传化失常，损伤脾胃。治以清热利湿，常以葛根芩连汤加减。葛根芩连汤源自张仲景的《伤寒论》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”经过后世医家探究，现多用于治疗湿热伤中型的泄泻，方中葛根为君，升发清阳兼以生津止利，黄芩、黄连、黄柏苦寒泄热燥湿，四药合用共起清热坚阴止利之效。除此之外，在治疗因湿热而致泄泻的病人时，应注意不可过早补之，因温补之药易助湿生热，不利病愈，反助病邪，湿热久郁，易成瘅矣。惟有使湿热之邪尽去，泻止而脾弱者，方可以参、草等药补之。

2.2据便选方用药中医治病之要，重在辨证，辨证准确是用药施治的前提，对于泄泻的病人，临床医生除了通过患者的病史、症状、舌象、脉象辨证之外，大便的色味形态亦可帮助临床医生准确辨证。大便色青，腹痛脉浮者，为风邪所致，宜羌活、防风之类。大便色白，腹痛脉沉、四肢厥冷，小便频数清长者，为寒邪所伤，宜附子、干姜、肉桂之类，且附子与干姜常相须为用，附子无姜不热，附子性走，干姜性守。便下色黄，身热、口渴、烦躁者，为外感暑邪，宜香薷、扁豆、厚朴之类。便下溏薄，脉濡缓，身重如裹、困倦乏力者，乃湿邪为患，宜苍术、草蔻、佩兰之类。胸膈饱闷，便下完谷不化，臭如败卵，纳差者，为食积也，宜山楂、神曲、麦芽消食除积；米食所伤，重用谷芽；面食所伤，重用麦芽；肉食所伤，重用山楂。便下黏液较多，气味腥臭者，为痰邪蕴结肠道，宜陈皮、半夏、枳实之类除痰化湿。

3　特殊治法

明代李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，世人皆知，然笔者在长期的临床实践工作中，不断的总结经验，对泄泻的治法也有自己的体悟。

3.1巧用风能胜湿法湿邪为泄泻的主要致病因素，《素问·至真要大论》记载：“湿伤肉, 风胜湿”，首次提出“风能胜湿”论。风药多指羌活、防风等，先贤观天地之万物，发现风过之处，水湿易干, 故治泄泻之症巧用风药可现桴鼓之效。然风药味辛香，性走窜, 用量过大易耗气伤阴，故应中病即止,以防药过病所。

3.2慎用淡渗利湿法 淡渗利湿即利小便也。先哲曰：“治泄不利小便，非其治也。”然众医家殊不知非泄泻者皆可利小便。泄泻之候，暴注新病，形强体壮者可利。若病程日久，而致气虚内寒者不可利。因寒而泄，本非水湿内盛，实因阳气不足，若不辨病之根本，一味的利小便，只能是愈利愈虚，病者危矣。故临证之时应详辨病机之本源，不可见泻则利，悔之晚矣。

3.3合用升阳举陷法正所谓：“下者举之, 得阳气升腾而愈矣。”泄泻日久，中气下陷，治应补中气而升脾阳，宜用升提中阳之药，如升麻、柴胡、葛根、防风等，升清降浊，脾阳升而水湿胜，脾阳运，营卫调，水湿化，而泄泻止。

3.4善用消陈除积法《诸病源候论》记载：“宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也”饮食积滞旧留胃肠以致脾胃损伤，加之腐秽欲去，则生泄泻。久泄不止，百法不灵，时好时坏易复发者，肠胃之间定有固陈旧积。食积一日不去，则泄泻一日不止，此时应先消食化积，而后补之方可痊愈，吾临床常用此法，每每获效，以飨同道。

4　结　语

目前随着社会的发展、生活节奏的加快、饮食结构的改变等,腹泻型IBS的发病率越来越高,不同程度地影响了人们的生存质量,成为临床常见功能性胃肠病之一。目前, 现代医学尚无确切有效的治疗方法, 但有学者认为IBS是中医治疗的优势病种，因为目前IBS的机制尚未明确，且IBS是躯体症状、精神症状、局部症状、全身症状的综合体，符合中医治疗从整体出发的观念[6]。然本病病机复杂，所以选用治泻之法时，有时扶脾，有时平胃，有时分利，有时升提，有时温补，有时清热,不可一端而竟,应据临证之机，圆机而活法。

[1] 中华中医药学会脾胃病分会.肠易激综合征中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志,2010,25(7):1062-1065.

[2] 朱 梅,董 涛,王亚萍.抗抑郁药物在治疗肠易激综合征中的应用[J].陕西医学杂志,2014,43(8):1085-1087.

[3] 陈明显,蔡淦.肠易激综合征生活质量评价的研究现状及展望[J].世界华人消化杂志,2011,19(1) :1-6.

[4] 沈 双.张洪义.痛泻要方治疗泄泻验案举隅[J].实用中医内科杂志,2013,12:5-6.

[5] 唐黎明,宋海林.藿香正气散治疗小儿腹泻解析[J].中国医药指南,2010,8(15):183-184.

[6] 刘大鹏.中医“食积”浅析[J].中医药导报,2013,19(9):111-112.

(收稿2015-03-20；修回2015-04-30)

R574

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.060

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主题词 肠易激综合征/中医药疗法中医病机