邹国蓉　左　强　刘晓静

广州中医药大学研究生院(广州 510405)



·学术探讨·

从中医“治未病”理念思考异位妊娠防治*

邹国蓉左强△刘晓静▲

广州中医药大学研究生院(广州 510405)

目的：探讨异位妊娠(EP)的中医学防治理论。方法：以国医大师邓铁涛教授传承并创新的中医“治未病”理念为启发，从治其未生、未发、未传、未变和未复进行阐述。结果：应该将“治其未生、未发、未传、未变、未复”理念贯穿于EP防治的始终。

异位妊娠 ( Ectopic Pregnancy，EP) 是妇科的常见病和急腹症之一，近年来，随着人流手术及盆腔感染、盆腔手术患者的增多，异位妊娠发病率呈逐年增长的趋势，占所有妊娠总数的2%左右。其中90%～95%发生在输卵管，而输卵管妊娠继而破裂出血可引发失血性休克而致命[1]。尽管EP的诊疗水平不断提高，但现代医学全程防治EP的理念仍不尽完善，临床防治不当易造成EP发病率高、并发症重、后遗症多、复发率高等。中医“治未病”理念经历代医家继承与发展不断充实，本文以国医大师邓铁涛教授倡导的中医“治未病”理念为启发，从“治其未生、治其未发、治其未传、治其未变、治其未复”五个层次全程探究EP的防治[2]。

1　未病避邪，扶正健体——治其未生

现代医学认为，EP的高危因素主要有流产史、盆腔炎、盆腔手术史以及近年来实施的辅助生殖技术，另外研究证实吸烟是可以引发EP的一种独立危险因素[3]。其中，盆腔感染所引发的输卵管妊娠最为常见。炎症可使输卵管发生粘连、官腔狭窄、管型扭曲及管壁平滑肌蠕动功能减弱等，从而妨碍孕卵的顺利输送，导致EP发生[4]。现代中医学界认为异位妊娠的基本病机为少腹瘀滞，冲任不畅，孕卵未能移行胞宫，气滞血瘀、日久化热，热邪迫血妄行，加重瘀血，病情反复；或先天肾气不足或气虚无力，孕卵不能及时运达胞宫。因此，积极预防盆腔感染和炎症，加强全民生殖健康意识，减少人工流产、戒烟等是降低发生率的重要手段。其次，患病的个体概率与严重程度因人而异，这取决于人体的“正气”及体质因素，需充分辨别易感人群，给予益气扶正、改善体质，防患未然。这体现了两千多年前《黄帝内经》“避虚邪以安其正”的“治未病”理念。

2　防微杜渐，及早干预——治其未发

EP是孕早期妇女死亡的主要原因，尽管EP的诊疗技术不断提高，对于孕早期患者，其临床症状和体征多不明显或不典型，有些仅出现闭经或阴道少量流血，无或轻微下腹痛。患者亦缺乏防治知识而轻视，甚至拒行检查等，极易误诊而耽误治疗，也同样增加了EP发病率。“治其未发”理念就是警示我们早干预、早治疗。首先，需要加强宣教、提高患者的认知及就医意识。其次，医者也需要提高警惕，早期动态观察患者临床表现，辨证施治，以防漏诊、误诊。灵活应用血清β-HCG、E2、P检测以及经腹、经阴道的多普勒超声检查等，对鉴别早期异位妊娠、早期先兆流产、正常早孕具有一定的临床意义，也更加有利于孕早期明确诊断以及相应治疗措施的制定。此外，对于孕4～6周、妊娠试验阳性,但超声检查不能确定妊娠位置，尤其患者有强烈生育要求，而又无法进行如诊刮术或腹腔镜等进一步检查时，医者可进一步参考早期不明位置妊娠判别方程，即根据停经时间、首次孕酮及血β-HCG值、不规则阴道流血、腹痛情况、包块及积液大小情况、平素月经是否规则、自然流产史、异位妊娠史、盆腔炎史等12个临床资料作为判别分析的变量，从而选择合适治疗方案。据临床调查验证，其总的判别正确率达93.62%[5]，可为尽快做出合适诊疗方案提供参考。

3　睹始知终，防其下传——治其未传

“治其未传”的目的在于掌握EP进展规律的基础上，尽可能防止或延缓其由浅入深，由低危到高危，由未破损期发展到已破损期。我校一附院妇科团队研究出输卵管妊娠的病情影响因子评分模型，旨在根据不同的中医辨证分期、辨证分型和总积分，选择合适的防治措施，把握中医治疗时机，既可以避免选择治疗方法上的盲目性，又可以大大提高治疗成功率。EP针对评分的多少以选择具体的诊疗方案，中药方药多以化瘀杀胚、消癥止痛为基本治则，并联合西药杀胚治疗。临床常以桂枝茯苓丸为底方，加用天花粉、紫草、蜈蚣杀胚，丹参、鸡血藤等加强活血化瘀之效，水蛭破瘀消癥，活血不忘理气，可佐枳壳、川楝子之类破气消积、以达气行则血行之效。充分发挥中医药减少手术风险、改善血循环、促炎症吸收、减轻西药不良反应、保留受孕功能等综合优势。及时、有效地对未破损期进行干预可以防止EP发展到已破损期，此期多见正虚血瘀或气血亏虚，甚至有阴阳离绝之势，当紧急止血、补益气血，不可一味攻伐，必要时紧急手术。待稳定后瘀结成癥，再行破瘀消癥为主，佐以扶正固表。

4　既病防变，亡羊补牢——治其未变

“未传”与“未变”不尽相同，前者着眼于疾病发展的不同阶段，后者则强调疾病的并发症。这是中医治未病理念的又一重要内涵，指导我们在防治EP的过程中，除了预防其发生，还应密切关注、动态监测患者症状体征及实验室检查结果，尽早做出有预见性的合理治疗，防止病情的逆变。首先，EP若不及时治疗，常易导致输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发腹腔妊娠、持续性EP等结局。患者常因突然大量出血形成盆腹腔积血，从而引起剧烈腹痛、休克、晕厥等，严重威胁着患者的生命。“治其未变”理念可指导临床早期积极、有效预防大出血、减少休克甚至猝死等重症的发生；其次，切除患侧输卵管历来是EP的标准处理原则，但随着诊治水平的进步，大多数患者尤其是对于病情较稳定者，保留生育功能越来越受到重视。因而尽可能保证输卵管完整、保留受孕功能，减少患者手术痛苦及心灵创伤，以及节省医疗资源成为关注点。

5　瘥后调摄，谨防复发——治其未复

“治其未复”理念内涵包括减少后遗症，降低复发率等，是治未病理念的重要拓展。EP患者大多输卵管受损，若忽视后期调摄，尤其是忽略情志调节，极易导致不孕，愈后不良。对EP患者而言，情绪失常可造成人体神经、内分泌调节紊乱，降低患者自身免疫功能，又会增加EP的复发率。据统计，首次患EP后约有1/3的患者出现不孕，1/3的患者复发EP。对手术或药物治疗后的患者，应倡导患者保持良好的生活习惯，调其精神，合理运动。医者也需加强疾病随访，开展多形式的健康宣教，运用中医综合疗法如中药内服、外敷、静滴，针灸、食疗等调节患者体质、促进术后恢复，帮助术后患者及早备孕，还可最大程度减少复发率，拓展“治未病”的实践范畴。

6　结　语

正如国医大师邓铁涛教授所言，中医“治未病”是科学的、超前的理论，可以为现代医学提供全面的防治思路[2]。吾辈须传承并创新“治未病”理念，结合EP具体病因病机及分期分型，确立理法方药，发挥中医药特色疗法，立足近期成功治疗，积极探索改善远期疗效、促进陈旧包块尽快吸收、减少再次输卵管妊娠的发生，以及对生育有要求者，畅通保留的输卵管，恢复正常生育功能。从而将“治其未生、未发、未传、未变、未复”理念贯穿于EP防治的始终。

[1] McQueen A.Ectopic pregnancy:risk factors,diagnostic procedures and treatment[J].Nursing Standard,2011,25(37):49-56.

[2] 左 强,吴 伟,邓铁涛.从中医学“治未病”理念思考冠心病防治[J].新中医,2013,45(12):1-3.

[3] 苏 松,李 力.异位妊娠危险因素及诊断研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(10):787-789.

[4]杨瑰艳.活血化瘀方联合米非司酮治疗宫外孕45例[J].陕西中医,2014,35(10):1360-1361.

[5] 宋 阳,曾 根,邓高丕，等.早期不明位置妊娠鉴别诊断方程的建立与评价[J].中国妇幼保健,2014,35(29):5757-5759.

(收稿2015-05-03；修回2015-06-01)

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.056

*广东省中医药科学院联合科研专项(2013B032500002)

▲广州中医药大学第一附属医院妇儿中心(广州 510405)

主题词 妊娠，异位治未病