孙　波　关宣可　王　飞　丁洪磊

北京鼓楼中医院(北京100009)



崔述生教授从脾肾论治小儿遗尿症经验撷菁

孙波关宣可△王飞▲丁洪磊□

北京鼓楼中医院(北京100009)

目的：总结崔述生教授从脾肾论治小儿遗尿经验。方法：对崔述生教授的治法方药进行总结。结论：崔述生教授认为小儿遗尿病因病机责之为先天肾气不充、脾肺气虚，临床上从脾肾论治，在整体调理、平衡阴阳的基础上辨证施治，再配合以中药、食疗。

目前关于小儿遗尿症的定义形式多样，临床上多采用国际儿童尿控协会(ICCS) 标准: 指排尿功能正常的5 岁及5 岁以上小儿，在排除中枢神经及泌尿系统器质性病变前提下，不能自主从睡眠中醒来而发生无意识排尿的一种病症[1]。临床研究显示，7 岁以下儿童的遗尿症发生率约为20% ～ 25%，7 岁以上发生率约为10%[2]。现代医学研究发现，小儿遗尿症的致病原因较为复杂，主要有遗传因素、神经内分泌因素、发育迟缓、心理学因素、膀胱功能不良以及睡眠过深等[3-4]。

崔述生教授是北京中医药大学、首都医科大学中医药学院特聘教授，担任北京中医药学会正骨按摩专业委员会理事。2009 年被评为“全国劳动模范”，2011 年入选第四批北京市百名名老中医，现为北京中医药“薪火传承3+3 工程”崔述生名老中医工作室负责人。临证40载，崔老在小儿遗尿症的诊治方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟随崔老学习，现将崔述生教授运用推拿手法，配合中药、食疗治疗该病的经验整理如下，以飨同道。

1　病因病机

崔教授认为小儿为“稚阴稚阳”之体，肾气发育未充，温煦功能不足，往往容易出现下焦虚寒、气化失司的病理状态。而肾与膀胱相表里，尿液为水液在肾的气化作用下所生成、下输并储存于膀胱，肾的气化功能失调，则导致膀胱闭藏无度，不能约束水道而发生遗尿。《诸病源候论·遗尿候》中曰:“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约束于水故也”。《严氏济生方·小便门》亦云：“肾藏有寒，寒积膀胱，注于脬脏，小便频数或遗尿而不禁，遂成利病”。由此可见，膀胱虚冷、不能约束水道为其基本病机，因此在推拿中应多从肾经与膀胱经入手，且以温补手法为主。《医灯续焰·肺痈脉证七十》云：“肺居最上，为诸气之总司，而通调水道，下输膀胱。遗尿小便数者，肺气虚冷，有失通调之职，所谓不能制下也。”《本草思辨录·干姜》云：“岂知金生于土，土不温者上必虚，上虚则不能制下，其头眩多涎唾者上虚也，遗尿小便数者下虚也，而皆由于中之不温也。”这两段描述指出：肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱；脾居中土，主运化水液，肺脾气虚，亦是引起遗尿的常见病因。综上可见，遗尿虽多由先天禀赋不足而引起，但与五脏关系密切，因此崔教授强调在治疗上以温补下元为基础，同时要注重对机体五脏的整体调理，辨证施治。

2　推拿手法治疗

2.1背部基础手法点按背部五线：以左手作为压手，右手食指、中指、无名指并拢点按督脉，从大椎穴至长强穴，按椎节逐一点按，共5～8遍。然后以双手四指从上而下点按膀胱经(左右各两条线)，共5～8遍。捏脊：以四指在前拇指在后，从下向上，由八髎至大椎，边捏边沿两侧膀胱经交替前进，捏三提一(以听到“咔哒”声为佳)，共3～5遍。推督脉、膀胱经：从上至下，速度不宜过快，重而不滞，渗透为功，以患儿感到背部发热为宜。推(擦)八髎：医者以劳宫穴压至患儿八髎穴处，舌顶上颚，意念集中于劳宫穴处，快速的推擦(300～500次/分)，使患儿小腹部感到发热为度。

2.2腹部基础手法开四门：章门(脾经募穴、脏会)、期门(肝经募穴)、滑肉门(胃经)、日月(胆经募穴)；点三脘：中脘、上脘、下脘；补神阙、透天枢、行气海；刮肋弓：按9-10-11-12的顺序；掌根推法：肋弓、上腹、下腹；揉腹及摩腹：医者以一手托住患儿命门穴，一手顺时针揉摩腹部81次；捏肚角：食指及拇指捏起肚脐两侧，持续3～5s，共操作3～5遍；点揉足三里。

2.3辨证施治肾气不足可见小便清长，尿床次数多，四肢发冷畏寒，智力较同龄儿稍差，舌淡苔白，脉沉细。治则以温补肾阳、固涩小便。临证以背部基础手法为主，辅以腹部手法，外加掌根从下向上推八髎、龟尾，掌根推关元、中极，以皮肤微微发汗为宜。

肺脾气虚可见日间尿量多且频，易感冒，乏力，气短，食欲不振，大便溏泻，舌淡苔薄白，脉濡缓。治则以补肺益脾、固涩膀胱。临证以背部、腹部手法依次做3～5次，外加补肺经100次，补脾土100次，掌根推关元、中极，以皮肤微微发汗为宜。

3 中药及食物治疗崔述生教授治疗小儿遗尿症常以六味地黄丸和归脾汤加减，药以太子参、茯苓、白术、薏苡仁、白扁豆、山药、山萸肉为主。若遗尿次数多，清长者加乌药、益智仁、桑螵蛸；日间尿量多，神疲乏力者加炙黄芪、甘草；夜寐不安，烦躁叫扰者加肉桂、黄连；食欲不佳者，加焦三仙；大便不通者，加焦槟榔、大黄。此外，在食疗上嘱患儿每天进食两片狗肉，以黑狗肾疗效最好，不宜过多。

4　典型病例

患儿吴某，男，4岁，2013年8月初诊。遗尿1年余，素日体虚，易外感，每日均有遗尿，白日小便清长，食欲不振，腹胀，大便溏薄，日2～3次。舌淡苔薄白，脉沉细。查体及辅助检查未见异常。辨证为脾肾阳虚。治则以温补脾肾、固涩小便。手法以背部、腹部基础手法3～5次，外加掌根从下向上推八髎、龟尾300～500次，掌根推关元、中极300～500次，补肺经100次，补脾土100次，以皮肤微微发汗为宜。手法隔日1次，每周治疗3次。中药处方：太子参、白术、焦槟榔各3g，茯苓、薏苡仁、白扁豆、桔梗、焦神曲、炒麦芽各6g。水煎服，日1剂，浓煎100mL，分早晚口服。外加每日两片黑狗肉。连续手法并口服中药汤剂治疗3周，痊愈而安。随访1年，未再复发。

按：八髎、龟尾同处下焦，掌根推法可起到温补肾阳、固涩下元之作用。关元、中极分别位于任脉脐下三寸、四寸。关元乃小肠募穴，小肠者，受盛之官，化物出焉；中极为膀胱募穴，膀胱者，州都之官，津液藏焉。掌根推关元、中极，能收到培本固元、收敛固涩之功。推(擦)八髎是推拿手法结合气功疗法的应用，有很好地温补下元的功效，但在操作时需要施术者的意念高度集中，在最短的时间内使得患儿小腹部有发热感，才能收到事半功倍的效果。中药以六味地黄丸和归脾汤加减，起补脾益肾之效，配以食疗黑狗肉。孟诜在《食疗本草》中指出“补五老七伤，益阳事，补血脉，厚肠胃，实下焦，填精髓”，李时珍则认为“犬性温暖，能治脾胃虚寒之疾。脾胃温和，而腰肾受荫矣。”

5　小　结

崔述生教授临证40余年，在小儿遗尿症的诊治方面积累了丰富的临床经验，认为该病多由先天肾气不充、下元虚冷所致，同时与脾肺气虚密切相关。手法治疗上，以温补脾肾为大法，并在整体调理、平衡阴阳的基础上辨证施治，再配合以中药和食疗，临床取得良好的疗效。推拿手法均应以背部手法为基础，肺脾气虚则需同样重视腹部手法的操作，诸法配合，使脾得健运、肺得宣发、水道通调，则遗溺自止。背部手法中尤以重视点按督脉及膀胱经。督脉起于小腹下出会阴，贯脊属脑络肾，总督一身之阳气。两旁的膀胱经，是背俞穴之所在，张介宾谓“五脏居于腹中，其脉气俱出于足太阳经，是为五脏之俞。”通过点按督脉及膀胱经，既能激发人体之阳气，又使得各背俞穴得到良好的刺激，再辅助以背部推法，从而达到通调脏腑、疏通经络的目的。关于捏脊疗法，《肘后备急方·治卒腹痛方》中便有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之”的记载，并将其广泛应用于小儿遗尿、积滞等儿科疾患的治疗，往往能收到奇效。现代医学的研究则证实：捏脊疗法能调理脏腑功能，有效地提高大脑皮层对排尿反射的敏感性，增强“警戒点”的功能，加强其与自主神经及周围神经的联系，使之功能协调，而且引起逼尿肌收缩，便膀胱内压升高，调节膀胱功能[5]。

开四门既能调理脾胃运化之功，补益中焦之气，又可疏肝利胆，调畅一身疏泄之机。点三脘，则更进一步促进中焦的气机运化，通上补下。补神阙、透天枢、行气海则与背部手法相得益彰，温补下元。刮肋宫、掌根推、摩腹则主要是促进气血的运行，大气一转，则全身气血俱活。《十四经发挥》云：“阴阳经络，气相相交，脏腑腹背，气相通应。”这说明脏腑之气与背腧穴、募穴是相互贯通的，经气可以由阳行阴，由阴行阳，阴阳互通，腹背相应，通过腹背部手法的相互配合，最终达到扶正祛邪、平衡阴阳的目的。笔者认为崔教授在治疗小儿遗尿中多以温补脾肾为大法，推崇手法与药物相结合，药物与食疗相结合，并在整体调理、平衡阴阳的基础上辨证施治，乃为中医之特色治疗。

[1]Franco I，Von Gontard A，De Gennaro M，et al. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: A standardization document from the International Children’s Continence Society[J]. J Pediatr Vrol,2013,9(2):234-243.

[2] 周莹,杨茯苓,王玉君,等.传统推拿疗法配合中药口服治疗小儿遗尿177例临床观察[J].中国中西医结合儿科学,2010,2(3):215-216.

[3] 尹平.小儿遗尿症发病机制及针灸治疗的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2010,19(8):1023-1024.

[4] 高宏伟.中西医结合治疗小儿遗尿症[J].中国医药指南,2011,32(9):395-396.

[5] 蔡江,徐荣谦.捏脊配合自拟温肾健脾方治疗儿童遗尿[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2012,19(5):27-29.

(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

首都医科大学电力教学医院(北京100073)

R256.54

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.067

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主题词 遗尿中医师@脾肾论治@崔述生