刘安平　李　军

湖北省十堰市中医医院 (十堰 442012)



张学文教授辨证论治高血压病经验*

刘安平▲李军△

湖北省十堰市中医医院 (十堰 442012)

目的：整理大师辨证论治高血压病的一般规律及遣方用药特点。方法：本文从跟师三年期间记录的老师门诊医案中收集整理出高血压病案609例，统计发现“肝热血瘀”是老师用于高血压病的常见证属诊断，而与主证为肝热血瘀相对应的主方是清肝活血功效的变通天麻钩藤汤或脑清通汤。另外若兼证为肝热血瘀则合方会出现变通天麻钩藤汤的药物组成。即使在证属诊断中未出现肝热血瘀的高血压病案中，配药中亦会出现清肝热潜肝阳、活血化瘀的药对。结论：“肝热血瘀”为贯穿高血压病病程始终的基本病机；病证、方证、药证、量证四证结合是立法遣方用药的一般规律。

高血压病是一种常见的内科疾病，按《内经》的外感内伤分类法，它属于内伤杂病范畴。中医古医籍中尚未见到高血压这个病名，只有与高血压病常见临床表现相类同的证候及其相应治疗的记载[1]。

1　“肝热血瘀”为贯穿高血压病病程始终的基本病机

大师认为高血压病属内伤杂病范畴，辨内伤杂病需八纲辨证、脏腑辨证、病性辨证相结合。八纲辨证包括：阴阳、表里、寒热、虚实。从阴阳辨，高血压病以动脉血压升高超出正常范围为主征，临床证候主要表现为阳证；从寒热辨，高血压病主要表现为热证；从虚实辨，主要表现为上实下虚。从脏腑辨证，高血压病最常见的症状是“眩晕”，尽管实际临证中高血压病人多存在虚实夹杂数证相兼的情况，但总概起来不外虚、实两类。实证多由情志所伤，使肝失疏泄，气机郁结，郁久化热；或情志过激，用阳太过，阴不制阳，而致阳亢。虚证多由劳倦内伤，肝肾不足，阴血暗耗所引起。“阴在内，阳之守也”，“肝体阴而用阳”，阴血不足以制阳，而使虚阳上亢。肝阳偏亢，生风化热，阳热上扰，则出现眩晕头痛、面红面热，目赤目胀，脑中热痛,急躁易怒等症。大师所言之肝热证，主要是指肝经郁热，或肝之阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温热特点的证候。

肝热反过来又影响肝藏血、主疏泄的功能。疏泄失司，则气机失调，气滞则血瘀，气逆则血随之上逆；肝藏血作用失司，则对全身的血供调节失司，从而形成脏腑官窍经络的血液供求失衡，少则虚、多则瘀。许多学者亦认为引起血压升高的原始动因是机体血流供求关系的不平衡造成的[2]。肝热日久伤及营血，而致血热，血受热则津少而血凝致瘀。弦脉应肝，弦滑提示兼痰浊；弦细多为肝肾阴虚，气血不足；弦涩提示肝经有瘀，血脉不利；弦硬提示瘀滞日久，脉络失荣。现代研究结果亦表明：高血压病人常存在全身小动脉硬化，在此病变基础上，血管壁增厚，管腔狭窄，血管内皮细胞受损，血小板增多，红细胞聚集，血循障碍，血栓形成,此类改变与中医 “血瘀证”特点相符[3]。可见，“肝热血瘀”概括了高血压病的基本病机

2　“四证结合”是治疗高血压病的立法遣方用药一般规律

2.1病证结合病证结合是通过辨病与辨证的结合，体现病变整体的纵横联系性[4]。大师所认为的“肝热血瘀” 是贯穿了高血压病发生、发展变化始终基本病机。病证结合有利于从整体上把握高血压病的中医病机演变规律，从而系统认识高血压病，是大师常用辨证立法之一般规律。大师认为，对于高血压病首先需了解血压超出标准值的程度，起病的诱因，病程的长短，病变已涉及哪些脏腑，存在哪些危险因素等。其次需详辨当前主证及兼夹证，及“肝热血瘀”在当前证中所处的主次位置等，辨病与辨证综合分析，从而确立证属，确定治则。

2.2方证结合方证是应用某一方的临床指征或依据，亦是中医数千年来临床实践的结晶，反应了方剂与疾病之间的必然联系[5]。方证结合是指方剂主治证候与患者当前所属证型相对应。“变通天麻钩藤汤”为大师治疗高血压病之首选方。方证为肝经郁热，肝阳偏亢，头痛头胀，耳鸣目眩，少寐多梦；或半身不遂，口眼喎斜，舌红或暗紫，脉弦数等。方剂组成：决明子、地龙、磁石、菊花、麦芽、天麻、钩藤、川牛膝、生杜仲、桑寄生、川芎、生龙牡、炒栀子[6]。大师在治疗高血压病的临床实践中发现：决明子较黄芩更擅清肝热；磁石较石决明更擅潜降肝阳；地龙较益母草更擅活血通络利尿降压；龙骨牡蛎相须而用，功善纳摄浮阳，敛火安神，逐痰降逆；炒麦芽疏肝解郁，兼护胃气。故据此方去黄芩、益母草、石决明，加决明子、地龙、磁石、菊花、龙骨、牡蛎、麦芽增强了清肝活血潜降肝阳之力，更为吻合高血压病之基本病机。

“脑清通汤”是治疗高血压病病程日久，渐损及脑，出现中风先兆征的经验方，方剂组成：草决明、川芎、赤芍、生山楂、丹参、磁石、菊花、葛根、地龙、豨莶草、川牛膝、水蛭。本方源于龚延贤的清肝汤后经大师父辈张致东先生发挥，去掉了地骨皮、玉米须，增添了平肝熄风、活血化瘀兼养肝肾之品，名为：清肝通络汤，方剂组成：天麻、钩藤、草决明、菊花、丹参、夏枯草、赤芍、川芎、当归、郁金、山茱萸、生山楂。方证主治：平肝清热，通络止痛。主肝火上扰清空，出现头痛、眩晕、肢麻或肢体渐觉不利等症。经多年治疗高血压病过程中发现草决明、磁石、菊花不仅清肝平肝力量强，降压、降血脂作用亦确切，地龙配水蛭不仅活血通络力量强，并且软化血管疗效确切，葛根配豨莶草不仅祛风除湿，通经活络，现代药理证明有降压及改善心脑供血作用，故加之，更名为“脑清通汤”，常用于高血压病程日久，兼见中风先兆征者[6]。若高血压病兼中风后遗症之半身不遂，以气虚血瘀为主证时大师常用补阳还五汤合变通天麻钩藤汤加减，立证为：气虚血瘀，肝经有热。其他如高血压病以水肿为主症时用益肾活血利水汤加减，心悸为主症时以四参安心汤加减等[7]。

2.3药证结合将脏腑辨证、八纲辨证、病性辨证与药物之归经、四气五味相结合，将疾病之证候与药物主治之证候相结合是大师遣方用药规律之二。大师认为，磁石对于高血压病症见头痛眩晕，心烦易怒者疗效尤为显著，且具补肾之功，常随配伍不同，可用于多种证型高血压病，如阳亢甚者，配伍石决明、珍珠、牡蛎；阴虚甚者，配伍生地、白芍、龟板；肝热甚者，配伍钩藤、菊花、夏枯草等；龙骨，甘、涩、平，归心肝肾大肠经，功善镇静安神、敛汗固精。大师认为龙骨入肝敛魂，尤善治疗肝阳上亢兼见失眠多梦之高血压病；黄芪，甘，微温，归脾、肺经。功擅健脾补中、升阳举陷、益气固表、利尿、托毒生肌。大师认为现代研究可供参考，临证仍需结合辨证，黄芪性本升阳，故高血压患者确有运用黄芪之适应症者，需配伍潜阳、引热引血下行之品；在运用丹参、水蛭、地龙时酌配伍降香、三七、白茅根等[7]。

2.4量证结合量证结合是大师遣方用药规律之三。剂量是中医所谓“不传之秘”，剂量轻则效果不达，尤其对于急危重症，剂量过轻，杯水车薪，贻误病情；量重则药过病所，“有病病当之，无病身当之”。临症需结合辨证而定之。此处所辨之证既有药证，亦有方证，更有病证。同一种药物不同的剂量，其主治病证不同。即：剂量不同，药证有别。例如：柴胡6g疏肝解郁作用见长，15g则发汗解表作用见长；白术15g健脾补气作用见长，30g燥湿止汗作用见长，100g祛湿通便作用见长；黄芪15g益气升阳作用见长, 30g摄血降压作用见长，100g行气化瘀作用见长等。其他如毒性强的药物用量宜轻，力竣猛的药物用量宜轻。方证与剂量是指剂量随方剂配伍及方证寒热不同而各异，例如：当归补血汤中芪、归用量5∶1；左金丸黄连、吴茱萸用量6∶1等。若方证属性以清热为主，佐以温药，则温药用量宜轻，反之亦然；若方证属性寒热不明显者，则全方偏寒偏温药总体剂量宜均衡。其他如药物在方中所发挥的作用不同而剂量不同，如君药剂量相对重，佐药剂量相对轻等。

病证、方证、药证、量证四证结合，病下系证，证下系方，方随证出，量随证定，一脉相承，体现了大师辨证论治高血压病的一般规律。另外，对于高血压病的治疗大师不仅强调对该病病机规律、方证规律、药证规律及量证规律的全面、深刻把握。同时强调患者自身配合的重要性，如：合理膳食、改变不良生活方式等。大师认为，治病是医患双方的事情，善遵医嘱者往往疗效更佳。另外以治病为目的，大师主张可多法兼用，如针灸疗法、西药等，都有各自优越性，故对于患高血压病日久者，大师常会嘱病人若无特殊情况需按时按量服用西药降压药。

[1] 李广浩,沈琳,周端. 研读《内经》含英咀华——高血压病中医病名、病位与病机理论初探[J]. 浙江中医药大学学报,2014,2(6):134-136.

[2] 王玉民,范军铭.高血压病中医病机探讨[J].中医研究,2014,04(3):6-8.

[3] 杨传华,卢绪香.“血脉理论”视角下高血压病中医病机探讨[J].中医药学报,2014,6(12):4-6.

[4] 柴剑波,李冀,李胜志,等.“方证相应”理论在“病证结合”研究中的运用[J].世界中西医结合杂志,2011,8(5):711-713.

[5] 杜武勋,朱明丹,袁宏伟,等.病证结合;方证相应的系统——系统的方证相应动态研究[J].中国中西医结合杂志,2012,6(10):839-842.

[6] 张学文.张学文临证心得手记[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2014:160-161.

[7] 李 军,周海蜇.玉鼎集[M]. 西安:第四军医大学出版社, 2014:360-361.

(收稿2015-03-29；修回2015-04-21)

R544

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.064

*湖北省十堰市科技局课题(14Y62)

▲湖北中医药大学(武汉 430065)

△陕西中医药大学(咸阳 712046 )

主题词 高血压/中医药疗法 中医师@张学文