吉增良 邓增稳 王晓东 付丽红 于若琳

国内脑瘫发病率约为1.8‰～4‰，而痉挛型脑瘫所占比例高达60% ～70%［1］。痉挛型脑瘫最突出的特点为肌张力增高，表现为尖足、剪刀步态、髋关节屈曲等异常姿势，且长期痉挛易导致肌肉、关节挛缩，严重影响患儿的姿势运动发育，阻碍患儿的正常体格发育。髂腰肌痉挛会造成脑瘫患儿髋关节屈曲的异常姿势，对患儿站立、行走功能均有一定的影响，阻碍患儿运动功能的正常发育。常规的康复治疗项目缓解髂腰肌痉挛的方法有限，治疗效果较慢。我院儿童康复科于2012年1月引进挪威Redcord公司生产的悬吊治疗设备，对脑性瘫痪患儿进行悬吊治疗。本研究在常规康复治疗的基础上结合悬吊治疗技术治疗脑瘫患儿髂腰肌痉挛，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年10月我院儿童康复科住院治疗的痉挛型脑性瘫痪患儿40例，所有病例均符合2006年长沙第二届全国儿童康复、第9届全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑瘫诊断标准［2］。其中男22例，女18例;年龄3～14岁，平均年龄(6.4±2.9)岁。随机分为治疗组和对照组，每组20例。治疗前2组患儿性别比、年龄、MAS评分、髋关节屈曲角度、粗大运动功能分级及病情均无差异。

1.2 入选标准 痉挛型脑瘫患儿，髂腰肌张力高，可独立行走20步以上，步行时髋关节屈曲，且髋关节屈曲异常姿势主要是由于髂腰肌痉挛引起。排除标准:(1)脑性瘫痪患儿的固定性畸形;(2)不能够坚持治疗或接受其他治疗者(如矫形手术等);(3)腘绳肌痉挛及臀大肌无力;(4)智力障碍不能配合;(5)癫痫仍有发作。

1.3 治疗方法 对照组采用常规综合康复治疗方法进行康复训练，包括运动疗法、理疗、针灸、水疗、中药熏蒸、按摩等。治疗组接受与对照组相同的康复治疗，在此基础上增加悬吊治疗技术。

1.4 悬吊治疗

1.4.1 弱链测试:首先对髂腰肌功能进行弱链测试，记录髂腰肌不能完成功能测试的水平，在另外一侧肢体做同样的动作来对比。髂腰肌的训练从弱链的一侧肢体开始治疗，从弱链测试失败的前一个水平开始训练。

1.4.2 髂腰肌的伸展训练:患者仰卧位，手放于胸部，吊带在膝关节处，同时保持膝关节屈曲，吊带垂直离开地面的高度大约是20 cm，宽带使用弹性绳置于骨盆处。指导患者吊带里的膝关节伸直、悬空的另外一条腿抬高并且跟另外一条腿保持平行，通过向下压吊带抬高骨盆使髋关节伸直。

1.4.3 训练原则:每个动作重复4次为1组，每2组间休息30 s，每次训练0.5 h，双下肢交替训练，每天训练2次。

1.4.4 训练难度的增加:当患者能够很容易完成4组动作或者更多动作时，要逐渐增加训练的难度。动作完成标准为髋关节伸展保持在水平面上、腰椎保持在正常的前突位置上、身体不发生旋转或者侧屈且训练动作未诱发出疼痛。增加训练的难度的方法包括增加每组训练次数、减少弹性绳的支持、把吊带逐渐地往远端的踝关节方向移动、髋关节伸展的同时做外展动作、平衡垫置于肩胛骨间等。

1.5 评定方法 在治疗前和治疗后2个月分别评价髂腰肌的肌张力、患儿粗大运动功能情况和髋关节屈曲角度。

1.5.1 髂腰肌痉挛评定:采用MAS，将MAS评级转化为评分，1级为1分，1+级为2分，2级为3分，3级为4分，4 级为5 分［3］。

1.5.2 患儿运动功能情况:采用粗大运动功能测试表(gross motor function measure，GMFM-88)，取总百分比，即每个能区的原始分与各自能区总分相除乘以100%之和再除以5［4］。在治疗前和治疗后2个月分别进行评价。

1.5.3 髋关节屈曲角度测定:采用步态分析方法测量，步态分析采用GaitWatch步态分析及运动训练进行。取值为在步行周期中单侧髋关节的首次着地屈曲角度、足放平时角度、站立相角度、足跟离地时角度、足尖离地时角度、迈步相最大屈曲角度的均值，再计算左右两侧髋关节屈曲角度的均值。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAS评分 2组患儿治疗前MAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组患儿治疗后MAS评分虽降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组患儿治疗后MAS评分明显低于治疗前(P＜0.01)，且低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患儿MAS评分比较n=20，分，±s

表1 2组患儿MAS评分比较n=20，分，±s

组别 治疗前 治疗2个月后 t值 P值对照组2.3±1.1 2.0±0.6 1.887 0.093治疗组 2.1±0.9 1.0±0.2 3.394 0.004 t值1.861 2.395 P值0.08 0.026

2.2 GMFM评分 2组患儿治疗前GMFM评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2个月后，2组患儿GMFM评分均高于治疗前(P＜0.05)，且治疗组GMFM评分高于对照组(P＜0.05)。治疗组患儿提高GMFM评分明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后GMFM-88评分比较n=20，分，±s

表2 2组治疗前后GMFM-88评分比较n=20，分，±s

组别 治疗前 治疗后 差值 t值 P值对照组63.3±10.9 66.5±7.9 2.9±0.9 2.379 0.037治疗组 64.7±9.8 72.8±6.2 8.3±3.5 2.914 0.014 t值1.386 1.921 3.339 P值0.18 0.04 0.002

2.3 髋关节屈曲角度 2组患儿治疗前髋关节屈曲角度差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2个月后，2组患儿髋关节屈曲角度均较治疗前有所缩小，但对照组差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组减少的角度明显多于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 2组患儿髋关节屈曲角度比较 n=20，°，±s

表3 2组患儿髋关节屈曲角度比较 n=20，°，±s

组别 治疗前 治疗2个月后 差值 t值 P值对照组28.7±3.9 16.1±2.1 13.1±1.3 2.601 0.023治疗组 31.2 ±4.6 26.1±3.2 5.1±0.6 1.173 0.241 t值0.681 2.441 3.339 P值0.50 0.02 0.001

3 讨论

悬吊治疗技术起源于挪威。经过十几年的不断发展，悬吊治疗技术目前在二十几个物理治疗水平较高的国家已经流行起来。悬吊治疗技术和概念进入中国较晚，目前多用于慢性背痛、颈痛、头痛、骨盆疼痛及肩关节疾患等的治疗，也有不少康复治疗师将悬吊治疗技术应用于脑瘫的康复治疗中。

痉挛型脑性瘫痪为脑性瘫痪患儿中占比例最多的一型，约为60% ～70%，其病变部位为锥体束损害，引起所支配的肌肉张力增高、肌力减低，引起运动障碍、姿势异常等［5］。痉挛型脑瘫患儿的常见症状是步行时髋关节屈曲，髂腰肌痉挛是造成这一异常姿势的主要原因。由于髋关节的长期屈曲会造成髂腰肌的“休眠”或“失活”。

目前治疗髂腰肌痉挛的传统康复治疗项目以运动疗法、理疗、针灸、水疗、中药熏蒸、按摩等为主，这些方法都是以被动训练为主，很少能明显纠正髋关节屈曲的异常姿势。国外有学者用A型肉毒毒素注射的方法缓解髂腰肌痉挛，取得了一定疗效，但由于髂腰肌位置较深，局部解剖结构复杂，故国内很少有人做髂腰肌的A型肉毒毒素注射治疗。悬吊治疗技术强调主动训练的观念，其技术核心为渐进的，规范的神经肌肉训练技术，训练和治疗的过程中始终借助重力为治疗手段，在不稳定环境下应用吊索、吊绳、震颤技术、闭链运动进行无痛的高强度的肌肉训练，从而激活“休眠”或“失活”的髂腰肌，重建其正常功能模式及神经控制模式。该技术可以使大脑、脊髓或肌肉内感受器发出或接受的信息重新整合并对运动程序重新编码。对于痉挛型脑瘫患儿髂腰肌张力的降低、髋关节关节活动度的增加、主动运动的提高、异常姿势的改善可起到较好的治疗效果。对痉挛型脑瘫患儿回归学校、走入社会有很重要的现实意义。

对于治疗师来说，悬吊疗法是一种“节能”的康复治疗方法。当治疗师在实施关节牵伸或手法活动治疗时，由于患者接受治疗的身体部位悬挂于悬吊系统中，使治疗师一侧或双侧上肢得到解放，从而能更容易的开展治疗工作［6］，从而提高康复治疗效果。

我们的体会是，患儿在悬吊训练的过程中有很好的依从性，没有痛苦，孩子们都非常喜欢，在玩耍过程中就能实现训练的过程和训练目的;其次，悬吊康复训练有很好的互动性，除了治疗师要积极的对孩子进行一些训练和参与之外，家长也是最大的参与者;通过悬吊运动训练，可以训练平时运动训练很少练习到的深层稳定肌群，例如多裂肌、腹横肌等;悬吊运动训练有很强针对性，需要孩子主动参与，年龄稍大的孩子的训练效果会明显好于被动运动的孩子。

综上所述，在康复治疗的基础上增加悬吊治疗技术，可有效缓解脑瘫患儿髂腰肌痉挛，提高运动功能，改善步态，是一种值得大力推广的康复方法。

1 李树春主编.小儿脑性瘫痪.第1版.郑州:河南科学技术出版社，2000.4.

2 陈秀洁主编.儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2009.106.

3 Park ES，Rha DW，Yoo JK，et al.Short-term effects of combined serial casting and Botulinum toxin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy.Yonsei Med J，2010，51:579-584.

4 陈秀洁主编.小儿脑瘫的神经发育学治疗法.第1版.郑州:河南科学技术出版社，2012.201-203.

5 马彩国，张少丹.A型肉毒毒素治疗小儿痉挛型脑瘫疗效观察.现代中西医结合杂志，2012，21:714-715.

6 卫小梅，郭铁成.悬吊运动疗法—一种主动训练及治疗肌肉骨骼疾患的方法.中华物理医学与康复杂志，2006，28:281-283.