王言武 孙岸灵

下肢手术种类繁多，麻醉的可选方案也较多［1］。经神经刺激仪下行神经阻滞具有操作简便、镇痛完善等特点，已得到越来越多的应用和认可［2］。右美托咪定是一种新型的肾上腺素受体激动剂，不仅具有良好的镇静效果，且镇静时易唤醒、可耐受气管导管以及无呼吸抑制等特点，适用于术中镇静［3］。然而，也有报道称右美托咪定具有导致患者血压波动以及心动过缓等不良反应［4］。因此，本研究探讨其在临床应用的效果，为下肢手术的麻醉方案提供指导具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取襄阳市中心医院北院2012年8月至2014年8月收治的拟行下肢手术的60患者，其中男34例，女26例;年龄为18～65岁，平均年龄(42±10)岁;ASA分级:40例Ⅱ级，20例Ⅲ级;手术:股骨中下段骨折10例，股骨颈及股骨粗隆间骨折20例，胫腓骨骨折9例，膝关节手术11例，扩创+清创术6例，截肢术4例。将其按照数字表法随机分为研究组和对照组，每组30例。本研究经医院伦理委员会批准并征得患者及家人知情同意。2组患者在性别比、年龄、ASA分级及手术等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 2组患者均于术前进食8 h。入室后前壁留置20 G静脉留置针，持续滴注复方乳酸钠林格注射液(河南华利药业有限责任公司，500 ml，批号:20110513)。研究组患者静脉泵注1 μg/kg右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，2 ml∶0.2 mg，批号:20120930)+20 ml 0.9%氯化钠溶液，总滴注时间控制在 20min左右，手术过程中再滴注0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定以达到维持的效果。对照组患者静脉滴注20 ml 0.9%氯化钠溶液+咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，2 ml∶10 mg，批号:20120513)2.5 mg和芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，2 ml∶0.1 mg，批号:20120703)0.05 mg，静脉滴注时间20 min左右。使用罗哌卡因进行局部麻醉，在神经刺激仪下进行手术，选择腰从联合坐骨神经阻滞，正极与一次性心电监护电极连接，固定于患肢，负极与外周神经从刺激针连接，进入皮下后开启刺激仪，强度1.0 mA，频率2 Hz，当针尖接近神经丛时(肌若节律性收缩并产生相应运动，逐步减小强度至0.2 mA左右仍有反应)，回抽无血便可在两处分别注射0.5%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，10 ml∶100 mg，批号:20101225)10 ml。2组患者术中均应用自动气压止血带(压力为70 kPa)，若发现止血带不耐受则即刻静脉滴注100 μg芬太尼。

1.3 观察指标 记录2组患者神经阻滞前、神经阻滞后、手术开始时(静滴负荷剂量后)、手术开始后15 min、手术开始后45 min等时间点的 HR(心率)、RR(呼吸频率)、MAP(平均动脉压)、SpO2(脉搏血氧饱和度)，同时记录术中止血带耐受时间及出血量，评估Ramsay镇静评分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用重复资料方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者心率、呼吸频率、平均动脉压以及血氧饱和度比较 手术开始时及以后的时间点中，研究组患者心率、呼吸频率和MAP显著低于对照组(P＜0.05)，2组患者外周血氧分压差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组心率、呼吸频率、平均动脉压以及脉搏血氧饱和度比较n=30，±s

表2 2组心率、呼吸频率、平均动脉压以及脉搏血氧饱和度比较n=30，±s

指标 组别 神经阻滞前 神经阻滞后 手术开始时 术后15 min 术后45 min HR 研究组78±12 64±16 65±13 64±10 64±9(次/min) 对照组 80±10 82±10 84±11 85±12 85±12 t值 -0.627 -5.028 -6.190 -7.426 -7.880 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 RR 研究组 19.4±2.3 19.7±2.2 16.6±1.8 16.5±1.7 16.3±1.7(次/min) 对照组 18.8±2.2 20.4±2.5 21.3±2.3 21.7±2.1 21.5±2.0 F值 1.032 -1.151 -8.814 -10.542 -10.851 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 MAP 研究组 79±10 65.2±8.1 66.2±9.7 67.1±8.9 68.4±9.6(mm Hg) 对照组 80±10 77±84 88±9 90±10 89±8 F值 -0.323 -5.398 -8.678 -9.463 -8.850 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SpO2 研究组 99.1±0.8 98.8±1.2 99.2±1.7 99.0±1.0 97.6±0.6(%) 对照组 99.2±0.9 98.5±0.8 98.7±1.6 99.3±1.3 97.5±0.5 F值 -0.455 1.139 1.173 -1.002 0.701 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组患者Ramsay评分比较 手术开始时及以后的时间点中研究组患者手术开始时的Ramsay评分显著高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组Ramsay评分比较n=30，分，±s

表3 2组Ramsay评分比较n=30，分，±s

组别 神经阻滞前 神经阻滞后 手术开始时 术后15 min术后45 min研究组2.1±0.1 2.0±0.2 2.5±0.6 3.1±0.7 3.3±0.5对照组 2.1±0.2 2.0±0.1 2.0±0.1 2.0±0.1 2.1±0.3 F值004.502 8.521 11.272 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2组患者不良反应比较 研究组患者术后不良反应显著少于对照组(P＜0.01)。见表4。

表4 2组不良反应比较 例(%)

3 讨论

全麻手术插管期间容易导致血流动力学紊乱，对患者刺激较强烈易发生拔管等不良反应导致手术失败，因此在可以选择其他麻醉方案时一般不推荐进行插管全麻［5］。单纯进行局部麻醉用药量较大，易发生麻醉药物扩散范围增大，麻醉面过大同样可能导致血流动力学紊乱［6］。外周神经阻滞技术由于对循环系统扰动较小，避免了麻醉穿刺的困难和痛苦，已得到了日益广泛的应用［7］。尤其是神经刺激仪的出现可以辅助术者进行定位使得神经阻滞技术有了客观标准，提高了准确性和阻滞效果［8］。右美托咪定可以降低交感神经末梢的去甲肾上腺素释放量，改善患者血流动力学的稳定性，降低发生心肌缺血的风险［9］。相较于传统的咪达唑仑和芬太尼等传统镇静药物更为安全。有研究报道，右美托咪定的负荷剂量为0.5～5 μg/kg，连续输注范围为 0.2 ～10 μg·kg-1·h-1，提示其安全剂量范围广泛［10］。

研究证实，在阻滞后研究组患者的心率和呼吸频率显著降低，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，MAP则先出现下降后缓慢回升与对照组的显著升高相比差异有统计学意义(P＜0.05)，提示使用右美托咪定辅助神经刺激仪下外周神经阻滞的血流动力学更为稳定。而研究组患者的外周血氧分压未出现显著降低则证实其在降低了心率和呼吸频率的同时并不会造成患者缺氧。陈曦等［11］对比研究了神经刺激仪联合右美托咪定和腰硬联合麻醉的治疗效果，发现2组患者的MAP差异无统计学意义(P＞0.05)，而研究组心率显著低于对照组(P＜0.05)，与本研究结果略有出入。其原因可能是陈曦等研究对象为老年患者，药物用量不同。而对比2组患者各时点的Ramsay评分发现，研究组患者的Ramsay评分在手术开始时及以后2个时段的评分显著高于对照组。提示研究组的镇定效果更为明显。郑薇等［12］利用利多卡因作为神经阻滞剂联合右美托咪定与咪达唑仑联合神经阻滞比较得到了类似的结果(P＜0.05)。提示右美托咪定不论与何种神经阻滞方法相配合均可达到良好的镇静作用。而对比2组患者的不良反应可知，研究组患者的不良反应发生率显著低于对照组，其原因是右美托咪定不会产生呼吸抑制作用更为安全可靠。

1 Sahin SH，Colak A，Arar C，et al.Aretrospective trial comparing the effects of different anesthetic techniques on phantom pain after lower limb amputation.Current Therapeutic Research，2011，72:127-137.

2 Nader A，Kendall MC，Doty Jr R，et al.Nerve stimulator-guided supplemental popliteal sciatic nerve block after a failed sciatic block does not increase the incidence of transient postoperative neurologic sequelae.Anesthesiology，2011，115:596-603.

3 Bajwa SJS，Arora V，Kaur J，et al.Comparative evaluation of dexmedetomidine and fentanyl for epidural analgesia in lower limb orthopedic surgeries.Saudi journal of anaesthesia，2011，5:365.

4 Chen CY，Chen KS，Chang KM，et al.Dexmedetomidine related bradycardia leading to cardiac arrest in a dog.Pakistan Veterinary Journal，2012，32:635-636.

5 Shah H，Jaishree SB，Bhavsar M，et al.A comparative study of caudal epidural anaesthesia versus general anaesthesia for lower abdominal and lower limb surgery in paediatric patients.International Journal of Biomedical Research，2013，4:589-595.

6 张玉光，黄先杰，陈加伟，等.不同剂量右美托咪定在全麻患者术后复苏期的应用研究.中华全科医学，2014，12:1165-1167.

7 McNaught A，Shastri U，Carmichael N，et al.Ultrasound reduces the minimum effective local anaesthetic volume compared with peripheral nerve stimulation for interscalene block.British Journal of Anaesthesia，2011，106:124-130.

8 Cummings KC，Napierkowski DE，Parra-Sanchez I，et al.Effect of dexamethasone on the duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine or bupivacaine.Br J Anaesth，2011，107:446-453.

9 Menda F，Koner O，Sayin M，et al.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG.Annals of Cardiac Anaesthesia，2010，13:16.

10 Tang JF，Chen PL，Tang EJ，et al.Dexmedetomidine controls agitation and facilitates reliable，serial neurological examinations in a non-intubated patient with traumatic brain injury.Neurocritical Care，2011，15:175-181.

11 陈曦，种法敏.神经刺激仪联合右美托咪定在老年患者下肢手术中的临床应用.中国现代药物应用，2013，7:140-141.

12 郑薇，徐波，唐轶洋，等.右美托咪定在神经刺激仪下的下肢神经阻滞中的镇静作用.中国临床药理学杂志，2013，29:650-652.