武凤莲 蒋韬 朱东来 王连英

随着人们生活方式的改变，饮食的细致化，糖尿病已成为世界性的卫生保健问题，而糖尿病足是其较常见与严重的糖尿病慢性并发症之一。糖尿病足其发病机制涉及神经病变、血管病变和创面感染，进行性波及大小血管、神经、肌腱、骨骼等部位。临床主要表现为下肢皮肤溃疡，严重者可出现下肢坏疽而导致截肢，甚至死亡，故其致残率及死亡率较高。目前对糖尿病足的治疗难度较大，疗效有限，主要是以早期预防及早期治疗为主要原则;早期常规控制血糖、改善肢体末梢循环外，创面的局部处理很重要，通过清除溃疡创面的坏死组织、控制感染可以加快创面愈合，提高患者的生活质量。近年来，糖尿病足的临床治疗方法很多，美宝湿润烧伤膏应用于慢性及难愈创面中，取得了一定效果。我院采用美宝湿润烧伤膏联合重组人酸性成纤维细胞生长因子(rh-αFGF)治疗Ⅲ级糖尿病足，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月至2014年9月67例病例均为本院糖尿病足部皮肤溃疡患者，门诊病例30例，住院病例37例;年龄48～79岁，平均年龄64.3岁;糖尿病病程5～23年。足部皮肤溃疡病程3周～2个月。溃疡发生在足趾、足背内侧及外侧皮肤，皮肤溃疡范围最小1.5 cm×1.7 cm，最大范围2.5 cm×4 cm，溃疡创面基底深达筋膜层，创面边缘红肿，有脓性分泌物，溃疡创面周围皮肤感觉差。所有病例诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断及分型，为2型糖尿病，糖尿病足按Wagner分级［1］均为Ⅲ级，单足或双足溃疡。随机分为2组。治疗组34例，男18例，女16例;对照组33例，男19例，女14例。2组患者性别比、年龄、体重、病程、血糖情况，饮食习惯及控制情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 全身治疗:①控制血糖:经内分泌科正规糖尿病治疗，使空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.0～10 mmol/L;②感染控制:根据创面分泌物细菌培养及药敏结果，选择敏感抗生素，根据创面的感染程度给予静脉滴注或口服;③改善肢体末梢微循环功能:给予复方丹参、丹红、红花黄色素等活血化瘀药物;④营养支持:给予患者加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质及热量。

1.2.2 局部创面治疗:溃疡创面及周围皮肤外用碘伏消毒，双氧水冲洗后，大量的0.9%氯化钠溶液冲洗至创面清洁，清除坏死组织，充分引流脓液，暴露正常组织，冲洗后外用无菌纱布蘸干溃疡创面。①治疗组:外用冻干rh-αFGF冻干粉剂(上海万兴生物制药有限公司，批号:S20060102)25 000 U注射用水配制成液，均匀喷洒于溃疡创面，再用美宝湿润烧伤膏均匀涂于创面，厚约2 mm，无菌凡士林纱布包扎。②对照组:外用配制好的rh-αFGF均匀喷洒于溃疡创面，然后外用经碘伏浸湿的无菌凡士林纱布包扎，每日换药1次，5周为1个观察疗程。根据创面分泌物的情况，调整换药的时间间隔。

1.3 观察指标 溃疡创面分泌物的多少及分泌物培养结果，创面及其周围炎性反应的变化，肉芽组织生长情况;创面愈合率=(原始创面面积-未愈创面面积)/原始创面面积×100%，动态记录创面每周愈合率。2组创面平均愈合时间。

1.4 疗效标准 创面愈合率＞40%为有效，临床症状明显改善或减轻，分泌物明显减少，周围炎性反应明显减轻;溃疡创面愈合率＞90%为基本治愈，创面无红肿，无渗出。

1.5 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组基本治愈率及总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组愈合时间比较 治疗组愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治愈时间比较 d

2.3 2组治疗前后创面细菌控制结果 治疗组与对照组治疗前细菌培养结果差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，治疗组创面细菌培养阳性率明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组创面细菌培养比较 例，阴/阳

2.4 不良反应 在本试验中，经过对治疗组患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征的观察及用药后的血、尿常规及肝肾功能的实验室检查，均未见明显的不良反应。

3 讨论

糖尿病足已经成为困扰糖尿病患者的较常见并且严重的慢性并发症，糖尿病足因其病程长，难愈合，易复发，治疗费用较高，已严重影响糖尿病患者的生活质量及身心健康。糖尿病足发病主要原因是缺血、神经病变和感染。糖尿病患者血糖因长时间处于高水平，从而导致微血管病变引起微动脉粥样硬化，血栓形成，导致血管官腔狭窄或阻塞，影响血流灌注，毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，红细胞变形力下降，血小板凝聚力增强，微循环发生障碍，导致肢端皮肤组织缺血，易发生皮肤破溃及感染［2］。糖尿病的早期即有感觉神经的病变，从而使痛觉迟钝，甚至消失，进一步加重皮肤溃疡的感染程度，使溃疡创面的愈合更加困难;运动神经病变导致前足趾异常压力以及外部的摩擦引起溃疡［3］。较差的血供及神经的营养保护机能的降低使组织对溃疡的发生及感染的抵御能力下降，即使小破溃创面也愈合困难。同时高血糖的环境，有利于细菌的生长繁殖，使白细胞吞噬能力降低，杀菌功能减退，感染更易发生［4］。糖尿病足部溃疡难愈合机制不同于其他类型慢性创面，糖尿病足的治愈率及好转率与Wanger分级有密切相关性。Ⅰ级患者的治愈率可达到100%，Ⅴ级及其以上通常需要截肢术，愈后较差，故糖尿病足的治疗应早发现、早治疗。糖尿病足的分级有利于制定治疗方案，Ⅰ～Ⅲ级以局部创面处理，换药为主，Ⅲ级以上则以手术作为主要治疗原则。糖尿病足在对局部创面评估的基础上，判定糖尿病足的级别，制定治疗方案。本研究所选的病例全部为糖尿病足Ⅲ级，创面处理重点是去除坏死性、细菌性、细胞负荷性，应用合适的外用药物及外用覆盖物创造相对适宜的创面微环境，促进溃疡创面愈合［5］。

糖尿病足溃疡创面的愈合过程大致可分为3个阶段:炎性反应，溶解、清除坏死组织及渗出物;结缔组织细胞和血管内皮细胞增殖、肉芽组织生长;结缔组织基质沉积和新生组织重建。在这个过程中会有多种生长因子的参与，在创面愈合过程中起到趋化、合成分泌及增殖的作用。目前，重组人酸性成纤维细胞生长因子已应用于对创伤、慢性溃疡等皮肤破损创面，具有促进DNA合成。细胞分裂和分化的活性，同时还具有舒张血管、缺血保护、神经调节和保护等活性［6］。糖尿病足慢性溃疡创面局部微环境多呈酸性，因rh-αFGF在酸性环境中带负电荷，故其易与呈酸性环境的溃疡创面亲和，使其更容易与带正电荷的细胞膜上的受体结合，发挥稳定、温和及长久的生物活性，加快上皮细胞的增殖分裂，从而加速创面愈合。由于溃疡创面存在渗出及酶的酵解，使创面的rh-αFGF的分子数量较少，难以充分发挥其作用。美宝湿润烧伤膏是一种蜂窝状软膏，可作为rh-αFGF的框架载体，使rh-αFGF能够长时间的作用于创面，充分与受体结合。美宝湿润烧伤膏含有丰富的营养物质，如多种氨基酸、脂肪酸，维生素及微量元素，提供细胞修复的营养物质。同时美宝湿润烧伤膏有效的隔离了创面与外部环境的接触，美宝湿润烧伤膏与溃疡创面的坏死组织接触可发生水解、酵解、酸败及皂化的化学效应，使坏死组织由表及里发生液化并无损伤的排出［7］，使创面局部形成一种湿润的生理性环境，刺激溃疡创面深层的潜在具有再生能力的细胞正常转化为干细胞，使干细胞加速活化、分裂、增殖，分化为正常皮肤组织结构并不断增殖促进创面愈合。美宝湿润烧伤膏良好地引流及清除创面分泌物特性改变了细菌的生长的环境，使细菌致病力和毒性减弱;同时其主要成分黄连、黄苓、黄柏等能有效的发挥抗炎、降低细胞毒力、中和毒素、减轻组织水肿，活血化瘀，改善微循环，有利创面的愈合。美宝湿润烧伤膏主要的作用机制是其能够使溃疡创面基底的局部毛细血管扩张、减轻细胞水肿、炎性浸润减轻，同时能够防止微血栓的形成，有效改善创面局部的微环境，挽救间生态组织［8］。

美宝湿润烧伤膏联合rh-αFGF治疗糖尿病足Ⅲ级溃疡创面，能够很好的控制溃疡创面的局部感染，促进创面肉芽组织增生及上皮生长，缩短病程，费用低，疗效显著，值得临床广泛推广。

1 于秀辰主编.糖尿病足.第1版.北京:科学技术文献出版社，2011.80-85，212-222.

2 范丽凤.我国糖尿病教育的现状与存在的问题.实用护理杂志，2002，18:55-56.

3 Sueki H，Funrukawa N，Higo N，et al.Association of verrucous skin lesions and skin ulcers on the feet in patients with diabetic neuropathy.Clin Exp Dermatol，2004，29:247-253.

4 严建凉.庆大胰岛素复合液治疗糖尿病足.辽宁实用糖尿病杂志，2001，9:46.

5 Douglass J.Wound bed preparation:a systematic approach to chronic wounds.Br J Community Nure，2003，14:95-96.

6 Pandi A，Ashar R，Feldman D，et al.Investigiation of acidic fibroblast growth delivered through a collagen scaffold for the treatment of fullthickness skin defects in a rabbit model.Plast Reconstr Surg，1998，101:766-775.

7 范雯.美宝湿润烧伤膏治疗核素敷贴致放射性皮炎疗效研究.河北医药，2013，35:569-570.

8 任现元，倪新春，张少华，等.MEBT/MEBO治疗面部烧伤近期疗效观察.中国烧伤创疡杂志，2010，22:434-435.