高艳丽 李锦绵 李静 张亚君 尹冬梅

肿瘤的发病率正在逐年上升，而且晚期患者占大多数，以化疗为主的综合治疗，成为肿瘤患者的主要治疗方式，目的是提高患者生存质量，延长患者生存期。虽然化疗方案不断改进以增加疗效，但是恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率也在不断上升。5-HT3拮抗剂应用于临床，使恶心、呕吐等胃肠道不良反应得到有效控制，但便秘的发病率却随之不断攀升。便秘不仅会影响患者的食欲，增加患者的焦虑紧张感，降低生活质量，还会诱发心脑血管疾病发作，影响肿瘤的治疗效果，威胁患者的生命［1］。有效防治肿瘤患者的便秘问题，缓解患者痛苦，提高患者生活质量成为我们肿瘤内科医生刻不容缓的责任。本文选取临床病例共102例，随机分为2组，采取麻仁软胶囊联合健康教育的方法，观察肿瘤患者化疗后便秘的发生情况及治疗疗效，获得显著疗效，无明显不良反应，大大提高了患者的生活质量，提高患者化疗的依从性，保证了患者化疗的顺利进行。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取秦皇岛市北戴河医院2011年1月至2012年12月手术后及非手术需要行化疗的患者102例，男45例，女57例;PS评分≤2，平均年龄53.7岁，其中肺癌患者21例，乳腺癌患者32例，淋巴瘤患者8例，胃癌患者19例，大肠癌患者22例，随机分为治疗组和观察组，每组51例。2组年龄、性别比、肿瘤类型、PS评分及症状体征差异差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选和排除标准

1.2.1 入组标准:①患者恶性肿瘤诊断明确，单纯化疗或接受手术治疗后拟行化疗，化疗前肝肾功能，血常规，心电图正常范围，无化疗禁忌。②患者从化疗第1天开始使用5-HT3受体拮抗剂。③患者年龄18～80岁，性别不限制。④患者PS评分≤2分。⑤患者签署化疗知情同意书。

1.2.2 排除标准:①排除化疗前肠道有区域性梗阻或既往有习惯性便秘病史患者。②排除1周内使用其他促排便方法及通便药物治疗患者。③排除神经系统疾病者，如脑血管意外、脑部原发或继发肿瘤等。④排除未按试验规定治疗，无法判断疗效及资料不全者。⑤排除精神病患者。

1.3 方法 治疗组:(1)患者口服麻仁软胶囊(天津市中央药业有限公司，批准文号:Z10940031，用药期间忌食生冷、油腻、辛辣是食品)，每次1.2 g(2粒)，1次/d，温开水送服。于化疗前3 d开始服用至化疗结束。(2)入院当天开始对入组患者进行心理指导，与患者交流，了解患者心理状态及大便情况，告诉患者便秘是化疗期间经常出现的并发症，与多种因素有关，及时帮助患者改善应对行为，减轻烦躁焦虑情绪，保持良好的精神状态。减少因心理障碍增加盆底肌群紧张度而导致便秘。(3)入院当天开始对入组患者进行膳食指导，在易于消化的前提下，讲究粗、细粮搭配，多吃新鲜的蔬菜、水果，避免进肥腻、油炸的食物，增加水的摄入量。每天饮水量2 000～3 000 ml，可以清晨空腹1杯淡盐水，晚上1杯蜂蜜水，这样有助于清洁和刺激肠蠕动。(4)入院当天对入组患者进行活动、锻炼指导，指导患者根据个人情况进行适当的体育锻炼，化疗期间乏力明显，可在床上进行腹部按摩、肛门会阴收缩锻炼等，以此增加肛门括约肌的随意收缩能力，保持大便通畅。(5)入院当天开始对入组患者进行排便习惯指导，嘱患者每日早晨排便，即使没有便意也应定时蹲便。指导患者在每日早晨起床后，无论有没有便意都应努力做排便动作，反复多次，同时不要读书或做其他事情，要集中精力，陪养良好的排便习惯。观察组:入院当天开始对入组患者进行健康教育同治疗组(2)、(3)、(4)、(5)。2组患者在完成静脉化疗2周期后评价疗效，总结患者便秘发病率及出现便秘后的缓解时间，监测血常规、尿常规、便常规、空腹血糖、肝功能及肾功能等实验室指标，并记录不良反应。

1.4 便秘诊断标准 参照《便秘罗马Ⅲ诊断标准》(1)大约1/4以上的排便有努挣;(2)大约1/4以上的排便为硬粪块;(3)大约1/4以上的排便后仍有不完全排空感;(4)大约1/4以上的排便后仍有肛门阻塞感;(5)大约1/4以上的排便需辅助排便(如需要手指帮助排便、需要支托盆底帮助排便等);(6)每周少于3次排便。

1.5 疗效评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》:临床有效:(1)患者化疗期间大便次数及性状正常，1～2次/d，便质润，便时通畅，排便持续时间不超过30 min。(2)患者化疗期间出现便秘后48 h内排便，患者排便，便质润，解时通畅，无伴随症状。(3)患者化疗期间出现便秘后72 h内排便，便质转润，排便欠畅，伴随症状缓解。临床无效:患者化疗期间出现便秘后超过72 h缓解或不缓解，伴有或不伴有腹胀、腹痛、肠梗阻等伴随症状。

1.6 质量控制 将患者102例随机分为治疗组51例和观察组，每组51例。严格按照入组标准选择病例;向患者交代本研究的意义及要求，提高患者的依从性。

1.7 不良反应观察 监测患者血常规、尿常规、便常规、空腹血糖、肝功能及肾功能，并记录皮疹、腹痛、腹泻、恶心及呕吐等不良反应。

1.8 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组便秘发病率比较 治疗组便秘发病率为25.49%，观察组便秘发病率为52.94%，治疗组便秘发病率较观察组下降约27.45%，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组患者出现便秘经治疗后，72 h内缓解率为21.56%，观察组出现便秘患者治疗后72 h内缓解率为7.84%，治疗组较观察组72 h内缓解率高13.72%。见表1。

表1 2组便秘发病率比较 n=51，例

2.2 2组便秘临床疗效比较 治疗组防治肿瘤患者化疗后便秘有效率为96.08%，观察组有效率为54.90%，治疗组较观察组有效率高31.18%。治疗组疗效均明显优于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组便秘临床疗效比较 n=51，例(%)

2.3 不良反应 麻仁软胶囊联合健康教育对预防和治疗肿瘤患者化疗后便秘有效，未发现明显不良反应，能减轻患者化疗后的痛苦，安全有效。

2.4 不良反应 2组患者均完成静脉化疗≥2周期，监测患者血常规、尿常规、便常规、空腹血糖、肝功能及肾功能，未出现皮疹、腹痛、腹泻、恶心及呕吐等不良反应，均无脱落病例。

3 讨论

随着工业化的发展，环境里的致癌物质越来越多，空气和水的污染、吸烟、不良的生活习惯，包括膳食不平衡以及滥用食品添加剂和某些药物的使用不规范，使恶性肿瘤在全世界范围内有增多趋势。我国恶性肿瘤成明显高发态势。2006年我国第三次全国居民死亡原因调查显示，恶性肿瘤为城市居民死亡原因的第1位和农村居民死亡原因的第2位。恶性肿瘤在中国的死亡率明显高于西方发达国家。而随着较严重的水和空气等环境污染，中国恶性肿瘤发病率与死亡率不断上升。但是，这样的情势似乎仍未达到顶峰。目前恶性肿瘤以综合治疗为原则，其定义为:根据患者身体状况、病理类型、病理分期和发展趋向，有计划、合理的应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，改善患者的生活质量。它重视患者身体和疾病两个方面，并且不排斥任何有效方法［2］。全身化疗成为治疗恶性肿瘤、延缓肿瘤患者生命的主要方法之一，随着科学的不断发展，越来越广泛地应用于临床。但是，化疗药物又是一把双刃剑，其带来的胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应常常造成患者身体的巨大损伤，化疗胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、便秘等。抗肿瘤药物的不断研发应用，出现了各种化疗的不良反应，20世纪80年代后期在肿瘤化疗不良反应方面均取得了突破性进展，粒细胞集落刺激因子和白介素-11在升白细胞及血小板方面取得了良好的效果，5-HT3拮抗剂对严重呕吐方面发挥其独特的疗效。近年来5-HT3受体拮抗剂被广泛应用，对化疗所致呕吐的控制做出了巨大贡献，减轻了呕吐给患者带来的痛苦，保证了化疗计划的顺利完成。但5-HT3拮抗剂抑制胃肠蠕动，在控制恶心呕吐的同时引起便秘的并不少见［3］。有文献报道肿瘤化疗患者便秘发生率高达71.6%［4］。化疗引起的便秘成为肿瘤患者化疗中常见的不良反应，给患者饮食、睡眠及疾病康复带来不利影响［5］。便秘并不能直接损害患者的的健康，但却影响患者的生活质量［6］。

肿瘤患者化疗后便秘的病因分析:(1)心理因素:正常排便是一种复杂的神经反射和排便控制器官与盆底肌肉协调的运动［7］。肿瘤疾病本身可以给患者带来紧张、烦躁、恐惧的情绪，引起交感神经兴奋，胃肠道蠕动缓慢，排便时肛门直肠肌肉的矛盾运动。最终正常的排便反射逐渐减弱，引发便秘。(2)药物因素:许多化疗药物及化疗辅助药物，通过损伤肠道黏道膜上皮细胞及肠壁神经末梢，干扰中枢神经系统对引起排便反射的刺激反应性降低，抑制胃肠道平滑肌运动，从而引发便秘。这些药物如:紫衫类、铂类、5-HT3受体拮抗剂、铁剂、抗抑郁药及阿片类镇痛药等。(3)饮食因素:肿瘤患者化疗后摄取的食物和水份大量呕出，进食量少加之饮食结构不合理，肠道内缺乏足够量的粗纤维残渣，肠道食糜容积不足，食糜通过肠道时间延长，粪便变硬，出现便秘。(4)病理因素:疾病的进展如癌症侵犯骶丛神经，骨转移后引发之高钙血症［8］。(5)其他因素:活动量减少导致肠道蠕动缓慢、环境影响致排便反射减弱、疼痛及植物神经紊乱引起的反射性胃肠道蠕动减慢等均可导致便秘的发生。

麻仁软胶囊原方取自东汉医圣张仲景的《伤寒论》，药物组成:火麻仁、苦杏仁、炒枳实、姜制厚朴，炒白芍，是在传统成药麻仁丸的基础之上，应用现代制剂技术，加以改进而成。火麻仁润肠通便为主药，苦杏仁降气润肠，火麻仁、杏仁富含脂肪油起到滑润肠道的作用，白芍主含芍药甙，养阴和里，作用于内分泌系统，可使机体紊乱的机能恢复正常，大黄苦寒主含蒽甙及其衍生物，能通便、泻热，作用部位在大肠，可使中、远段结肠的张力增大，收缩增强。厚朴、枳实下气散结，可以缓解胃肠平滑肌痉挛，增强胃肠平滑肌蠕动，刺激消化液的分泌，从而达到消积除胀的目的。它的最大特点就在于“泻而不峻，调养肠胃”。麻仁软胶囊是一种润下剂，意在润肠通便，祛邪而不伤正，能明显缩短排便间隔，软化便质，减轻排便费力。有研究表明，麻仁软胶囊能使肠道平滑肌振幅增加，收缩幅度增强，收缩频率加快，从而软化肠道内容物并增加排便次数［9］，同时能刺激远端结肠上皮的阴离子分泌。促进结肠上皮水和电解质转运。从而软化大便，增加排便次数与粪便重量［10］。麻仁软胶囊在麻仁丸的基础上，通过现代工艺，加强了“温润、益气”之功效，导泻作用弱，通过使便质变软，胃肠道平滑肌蠕动加强，直肠肛门排便功能加强，达到润肠通便，调养肠胃的作用。麻仁丸用量大且服用不便，麻仁软胶囊为高浓度无蔗糖胶囊制剂，服用方便，糖尿病患者亦可放心服用。作用温和，安全有效，值得临床推广应用。

对肿瘤患者从心理疏导、饮食调整、活动指导及排便练习指导等方面进行健康宣教，使患者保持良好的精神、心理状态，合理调整多样化的饮食结构，进行适当的体育锻炼或功能锻炼，保持良好的排便习惯，从而使肠道在平滑肌运动、中枢神经对排便反射的反应性及肠内食糜性状等方面保持在良好的状态，可以减少肿瘤患者化疗后便秘的发生，或快速恢复正常排便。

本研究表明，采用麻仁软胶囊联合健康教育的治疗组较单纯采用健康教育的观察组便秘发生率下降约27.45%，且治疗组出现便秘的患者72 h缓解率较观察组高13.72%，临床有效率治疗组较观察组高3.18%。2组比较，麻仁软胶囊联合健康教育防治肿瘤患者化疗后便秘的临床应用中，在便秘的发生率及出现便秘后缓解时间2个方面，疗效均明显优于采用单纯健康教育组。曾有人报道采用莲心预防白血病患者化疗后便秘，有效率约为82.6%;采用聚乙二醇预防化疗后便秘，有效率约为89.1%［11］。与之相比，麻仁软胶囊联合健康教育防治肿瘤患者化疗后便秘的疗效明显优于上述两项研究。目前，治疗便秘临床常采用开塞露、果导片等导泻药物。国内外许多文献对化疗后便秘的治疗进行过探索，便秘长期使用峻泻之药会形成依赖性，影响营养物质的吸收，降低人体免疫功能［12］。而麻仁软胶囊以火麻仁为君药，辅以多味泄热、行气、养阴、和里的药物，加强通便之力，全方泻而不峻，润肠通便，本方诸药合用，共奏润肠泄热行气通便之功，体现了通下不伤正，补益不碍脾的优势［13］。麻仁软胶囊联合健康指导防治肿瘤患者化疗后便秘疗效确切，未发现明显毒副作用，证实了“通下不伤正，补益不碍脾”的优势，大大减轻了便秘给患者带来的痛苦，提高了患者的依从性，方便、安全可行。由此可见，麻仁软胶囊联合健康教育比单纯健康教育，对预防化疗后便秘有更好的疗效，更能减少患者的痛苦，更适宜对肿瘤患者的治疗。

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