张恒丽 唐广贤 李凡 闫晓伟 耿玉磊 马丽华

难治性青光眼发病原因复杂、多合并其他眼部病变或多次手术等因素，导致眼部解剖结构和功能遭到破坏，致使眼前节结构紊乱和眼压难以控制［1］，目前仍是青光眼治疗中最棘手的难题之一。Ahmed引流阀植入术作为传统小梁切除术的替代方法用于治疗难治性青光眼，提高手术成功率，但由于Ahmed引流阀植入术，在术中需行巩膜瓣制作或进行异体巩膜植入，防止术后发生引流管排斥反应;为防止引流盘移动、术中行引流盘固定，且多数术者习惯将引流盘固定在角膜后10 mm处，术后容易形成引流盘周围包裹、降低手术成功率，为此，我们对引流阀植入术进行了改良，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年7月至2014年2月收治的难治性青光眼患者29例31只眼，行改良式Ahmed引流阀植入术。男18例20只眼，女11例11只眼;年龄34～72岁，平均年龄(58.0±15.21)岁;其中新生血管性青光眼14例15只眼，人工晶体眼青光眼6例6只眼，抗青光眼术后眼压失控5例6只眼，葡萄膜炎继发性青光眼2例2只眼，外伤性青光眼1例1只眼，无晶体眼青光眼1例1只眼。术前视力光感～0.1者10只眼，＞0.1者13只眼，＞0.3者8只眼;术前平均眼压(58.0±15.21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 手术方法 患者呈仰卧位，常规消毒术眼铺巾，开睑器开睑，聚维酮碘冲洗结膜囊，复方氯化钠再次冲洗结膜囊，丙美卡因滴眼液表面麻醉后结膜下注射2%利多卡因注射液0.2 ml;沿颞上方角膜缘弧形剪开球结膜，分离结膜下组织暴露巩膜至赤道部后方，烧灼器烧灼巩膜表面血管止血;将Ahmed阀置于上直肌和外直肌之间的巩膜表面，放置引流盘处贴敷0.33 mg/ml MMC棉片2～3 min、MMC棉片取出后复方氯化钠注射液仅冲洗角膜及结膜囊;应用0.33 mg/ml的MMC注射液注入引流管进行初始化;引流盘置于赤道部以后的筋膜囊和巩膜表面之间、尽量向后放置引流盘，筋膜囊较厚者不固定引流盘;3点或9点位透明角膜缘前房穿刺，注入适量粘弹剂;角膜缘后4 mm处针头巩膜板层穿刺形成引流管隧道直达前房;通过巩膜隧道将引流管植入前房内，引流管在前房内的长度约2 mm、斜面向上;未行引流盘固定者10-0缝线固定引流管2针;球结膜复位后10-0缝线间断水密缝合切口。所有手术均由同一高年资眼科主任医师操作，均使用 Ahmed FP-7引流阀(New Word Medical Inc.USA)，手术顺利、术中均未出现并发症。

1.3 观察指标 观察并记录患者手术前和手术后1个月、3个月、12个月的视力和眼压变化及并发症发生情况。术后随访时间12～25个月，平均随访时间(15.0±6.5)个月。

1.4 手术成功标准判定 (1)手术完全成功标准:8 mm Hg＜眼压≤21 mm Hg、不使用抗青光眼药物;(2)手术相对成功标准:术后局部使用抗青光眼药物后8 mm Hg＜眼压≤21 mm Hg;(3)手术失败:术后局部使用抗青光眼药物后眼压＞21 mm Hg。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 术后视力提高23只眼、无改变8只眼。见表1。

表1 手术前后视力变化 例

2.2 眼压 术后1个月眼压由术前(58.0±15.21)下降至(12.26±3.07)mm Hg，手术完全成功率为96.77%;术后3个月平均眼压(14.0±4.18)mm Hg，手术总成功率93.55%;随访12个月平均眼压(16.0±6.18)mm Hg，手术总成功率92.86%。与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2、3。

表2 手术前后眼压变化±s

表2 手术前后眼压变化±s

时间 眼数 眼压(mm Hg) t值 P值术前31 58.0±15.21术后1个月 31 12.26±3.07 16.41 ＜0.001术后3个月 31 14.0±4.18 15.53 ＜0.001术后12个月28 16.0±6.18 13.62 ＜0.001

表3 术后不同时间手术成功率

2.3 并发症 术后早期(术后10 d内)前房积血5只眼，浅前房5只眼，术后给予50%葡萄糖注射液60 ml+维生素C注射液1.0 g静脉推注1次/d，醋甲唑胺片口服抑制房水生成、促进前房形成，经保守治疗后前房均加深，在此后的随访过程中未发现对眼部造成任何不良反应;一过性高眼压者1只眼，给予眼局部按摩后眼压恢复到靶眼压水平;引流盘位置移动者2只眼，因对眼内结构无任何影响、未予处理;引流盘位置无变化者29只眼;随访过程中未发现复视、引流管暴露及恶性青光眼等并发症。

3 讨论

1968年Cairns和Linner为青光眼的手术治疗提出了新的理念，发展了传统的小梁切除术，在此基础上又发展了现代复合式小梁切除术。对于原发性青光眼复合式小梁切除术的手术成功率约为73% ～95%［2］，而对于难治性青光眼复合式小梁切除的手术成功率＜60%［3］，复合式小梁切除术治疗难治性青光眼的手术成功率仅为11%～52%，因难治性青光眼患者的病因复杂、眼部解剖结构和功能遭到不同程度的破坏，术后滤过区疤痕化和包裹导致眼压升高仍是该类青光眼手术成功率较低的主要原因。美国Ahmed博士于1993年发明并将Ahmed引流阀应用于临床，为难治性青光眼的手术治疗带来福音。

Ahmed引流阀［4］由内径为0.3 mm的引流管和表面积为184 mm2的梨形引流盘构成，前者负责把房水从前房、后房或玻璃体腔引流到眼球赤道部附近巩膜表面的引流盘，后者通过在赤道部附近形成一个表面积相同的储液囊腔，从而使得房水经过储液囊腔通过被动扩散和渗透进入眼眶周围组织间隙，被毛细血管或淋巴管组织吸收而降低眼压。

研究显示，引流阀植入术是治疗难治性青光眼的有效方法，然而，受手术部位、手术操作和术后滤过等因素的影响，各国学者报道的手术成功率不尽相同。Topouzis等［5］学者报道60例Ahmed阀植入术后1～4年的累积成功率分别为76%、68%、54%和45%。Lai等［6］学者对中国难治性青光眼患者使用引流阀植入术治疗的手术成功率为73.8%。国内学者韩静等［7］报道Ahmed植入术治疗难治性青光眼的中远期完全成功率约为47.14%、部分成功率为22.86%，总成功率约80%。本研究发现，术后1个月眼压平均为(12.26±3.07)mm Hg、手术完全成功率为96.77%，总成功率为100%;术后3个月平均眼压(14.0±4.18)mm Hg、术后眼压再升高者，给予眼局部滴用一种降眼压药物治疗后，眼压控制在靶眼压水平，手术完全成功率为80.65%，总成功率为93.55%;术后12个月平均眼压(16.0±6.18)mm Hg、手术完全成功率为71.43%、部分成功率为 21.43%、总成功率为92.86%，较术前比较，眼压均明显下降，差异统计学意义(P＜0.01)。尽管在术中应用MMC，在随访过程中仍有2只眼眼压药物不能控制，在行疤痕切除的过程中发现有致密的纤维疤痕包绕引流盘，切除后眼压恢复正常。较其他学者报道的成功率偏高，这可能和以下因素有关:(1)术中将引流盘尽可能的放在赤道部以后，因为该部位的球结膜和Tenon囊具有很好的机械性扩张潜力，易于引流盘的植入和存留，同时可以在引流盘周围形成一个疏松的纤维性囊腔和较大的储液间隙，进一步避免了引流盘远端出口出现纤维化堵塞，从而在赤道部附近形成一个功能滤过泡［8］;(2)本研究采用23号口径的注射针头在距角膜缘后4 mm处行板层巩膜穿刺形成巩膜隧道直达前房，这样可以为引流管提供一个较牢固的进口，降低了术后引流管移动的几率;(3)本研究在放置引流盘处贴敷0.33 mg/ml MMC棉片2～3 min、MMC棉片取出后复方氯化钠注射液仅冲洗角膜及结膜囊，对放置引流盘处的巩膜表面不用平衡盐溶液进行冲洗，此外，本文应用0.33 mg/ml的MMC注射液注入引流管代替传统的平衡盐溶液进行初始化。这样对术后早中期引流盘周围疤痕化起到良好的抑制作用，且在随访过程中未发现MMC对眼内组织造成任何损害，这与国内学者报道的MMC结膜下注射修复疤痕性滤过泡的报道［9］一致。本文认为在手术过程中采取以上改良是本研究手术成功率较高的原因所在。

本研究发现，术后早期新生血管性青光眼患者植入引流阀后5只眼出现前房积血、占16.13%，出血量较少、血平面高度＜1 mm，未予特殊处理，嘱患者半卧位少活动，3～5 d积血均吸收。术后2～5 d出现浅前房者5只眼、占16.13%，前房深度在浅Ⅱa～浅Ⅰ之间、眼压在10 mm Hg左右，这可能和术后炎性反应导致睫状体分泌房水减少及术后早期引流管引流过畅有关，随着术后炎性反应逐步减轻及巩膜外引流盘周围组织纤维化形成，前房深度在术后10 d左右恢复到正常范围。术后1 d出现一过性高眼压、不伴前房浅者1只眼、占3.2%，给予眼局部按摩后眼压降至靶眼压水平，在随后的随访中未发现异常变化，这可能和术中前房注入粘弹剂过多有关。本研究31只眼中发现24只眼筋膜组织肥厚，为进一步降低术后疤痕化几率，术中未行引流盘固定，7只眼因筋膜组织较少术中给予引流盘固定，随访过程中发现，早期均无引流盘位置移动情况，在术后2个月左右发现有2只眼引流盘位置发生移动，因移动位置变化不大，在随访的过程中发现对眼内结构未造成任何影响、未予处理。在本研究的整个随访过程中未发现复视及引流盘暴露等并发症。

综上所述，改良式Ahmed引流阀植入术能显著提高手术成功率，术后并发症少，是治疗难治性青光眼安全有效的方法。

1 唐广贤，孟樊荣，孙兴怀，等.房水引流物植入术治疗玻璃体手术后的难治性青光眼.中华眼科杂，2002，2:29-32.

2 李美玉主编.青光眼学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.643-646.

3 孙兴怀.难治性青光眼的治疗.国外医学眼科学分册，1995，1:26-31.

4 Patel SL，Pasquale LR.Glaucoma drainage devices:a review of the past，present，and future.Semin Ophthalmol，2010，25:265-70.

5 Topouzis F，Coleman AL，Chop lin N，et al.Follow up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant.Am J Ophthalmol，1999，128:198-204.

6 Lai JSM，Poon ASY，Chua JKH，et al.Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma.Br J Ophthalmol，2000，84:718-721.

7 韩静，王大博，冯振华.Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼.临床眼科杂志，2009，6:514-517.

8 周文炳主编.临床青光眼学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.447-458.

9 唐广贤，田爱军，王晓冰，等.丝裂霉素C结膜下注射联合针刺分离疤痕性滤过泡疗效观察.国际眼科杂志，2008，8:2526-2527.