杨娜

无明显症状双下肢深静脉血栓形成1例

杨娜

［作者单位］266071山东青岛，济南军区青岛第二疗养院康复科（杨娜）

双下肢；深静脉血栓；华法林；抗凝

患者，男，62岁。因“四肢活动不便1月余”入住笔者所在医院康复科，入院诊断为：①脑梗死，双侧偏瘫，言语障碍，吞咽障碍；②高血压病2级。既往有高血压病史数年，未规律服用降压药，有高同型半胱氨酸血症、视网膜脱落及腰椎间盘突出症等病史。患者入院时表现为双侧偏瘫，左侧面舌瘫，双下肢无肿胀、疼痛，下肢皮温及体温均正常。入院后常规查凝血功能正常，行双下肢血管彩超显示“双侧胫后静脉血栓形成，双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成”。立即停止双下肢被动活动训练，并嘱患者双下肢适当制动，给予华法林（2.5 mg，口服，1次/d）抗凝治疗，并监测凝血时间变化情况，定期复查患者双下肢血管彩超，患者凝血酶原时间（prothrombintime，PT）的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0。3 d后复查凝血功能显示INR正常。l周后复查凝血功能显示INR为1.87，双下肢血管彩超显示“双下肢动脉粥样硬化斑块形成，右侧静脉远心段血栓形成”。此时患者下肢深静脉血栓已被部分溶解，病情好转，继续给予抗凝治疗。2周后再次复查凝血常规显示INR为2.01，双下肢血管彩超显示“双下肢血管未见血栓”，停止口服华法林抗凝治疗，转入系统康复治疗。

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些患者可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果［1］。据报道，美国每年新增DVT患者超过60万例，其中由DVT所致的死亡患者总数接近10万例；我国DVT患病率及确诊率近年来亦呈逐年递增趋势［2］。临床上DVT以下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，LDVT）最为常见，此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等，多由手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等情况引起，发病率高达50%。LDVT最常见的并发症是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），有研究称约有50%的LDVT患者最终会发展为下肢深静脉血栓形成后遗症，已引起越来越多临床医师高度关注［3］。

LDVT最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患者下肢深静脉血栓形成，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。通常起病急骤，患者下肢肿胀明显，同侧髂窝、股三角区疼痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温增高，活动后加重，晚期因血栓吸收机化导致深静脉回流障碍，有侧支循环形成，部分交通静脉功能不全或发生浅静脉曲张、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡等。如果血管腔内血栓脱落导致肺栓塞，患者可出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、晕厥等症状，但临床上单纯依靠上述症状及体征来诊断LDVT并不可靠，因为这些症状均缺乏特异性，容易造成患者漏诊、误诊，导致LDVT致残率或致死率增加。LDVT患者确诊需要借助辅助手段提供相应依据，如CT、核磁共振、X光扫描、数字减影、静脉造影或彩超等均可发现静脉闭塞或血流中断，从而为诊断LDVT提供客观依据，其中超声诊断因简便、快捷、无创、费用低等优点，已成为各级医院检查DVT及PTS的首选方法［4］。

由于临床上有少数LDVT患者没有任何肢体疼痛、肿胀、皮温和体温增高等临床症状，只能借助血管彩超等辅助检查才能发现LDVT，如在康复过程中未行双下肢血管彩超检查并给予必要抗栓处理，那么在后续康复训练中血栓很可能会脱落，使患者发生再卒中、心肌梗死或肺栓塞的风险显著提高，影响患者最佳治疗时间及生活质量［5］。该患者警示临床工作者必须重视DVT及其危险性，若该患者未行常规双下肢血管彩超检查，未及时发现双下肢血栓形成并给予对症处理，那么在后续康复训练过程中，其血栓很可能会对患者生命造成严重威胁。因此临床对于截瘫、四肢瘫痪、手术后、脑卒中、脑外伤后长期卧床患者或患有心脏病、糖尿病、高血压病、高脂血症等疾病的患者必须定期检查，排查DVT发病情况，减少脑卒中、肺栓塞、心肌梗死等严重并发症发生，从而提高患者疗效及生活质量；一旦发现患者有DVT形成，须及时给予有效抗凝药对症处理。目前，深静脉血栓抗凝治疗持续时间仍有争议，长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征。对于简单因素如手术或静止导致的深静脉血栓，抗凝时间需持续3个月，对于特发性深静脉血栓，建议抗凝时间需持续6～12个月.对于恶性肿瘤患者，低分子肝素由于华法林，用药时间为3～6个月。对于首次发作的深静脉血栓，但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险因素，建议抗凝时间需持续至少12个月，而对于有两次深静脉血栓病史的患者，应终身抗凝治疗。

［1］冯静波，沈莉，陈洪颖，等.下肢静脉血栓形成患者口服华法林抗凝治疗的影响因素［J］.中国临床保健杂志，2008（2）：187-188.

［2］彭永华，孙超.10例下肢静脉血栓超声临床诊断价值［J］.吉林医学，2012，33（26）：5731-5732.

［3］何庆兰.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的意义［J］.临床合理用药杂志，2012，5（1）：25-26.

［4］张春雨.彩色多普勒超声在下肢静脉血栓诊断中的应用价值［J］.中国实用医刊，2013，40（8）：120-121.

［5］阮坚，潘永寿，皮永前，等.彩色多普勒超声对下肢静脉血栓诊断的临床应用价值［J］.中外医学研究，2013，11（14）：48-49.

［6］汪忠镐，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2004：320-323. ［2015-04-26收稿，2015-05-24修回］

［本文编辑：董冰媛］

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