林万里 陈颖 吴波猛 何海权 王茂生

(高州市人民医院胸外科，广东高州525200)

应用国产低值耗材开展胸腹腔镜联合食管癌切除术68例的临床经验*

林万里 陈颖 吴波猛 何海权 王茂生

(高州市人民医院胸外科，广东高州525200)

目的探讨国产低值耗材开展胸、腹腔镜联合食管癌切除术中应用的安全性、可行性。方法收集高州市人民医院胸外科自2014年5月～2015年4月，68例应用国产低值耗材行胸、腹腔镜联合食管癌根治术患者的临床资料，作回顾性分析。结果68例手术均顺利完成，平均手术时间245 min，平均出血量172 ml，1例因损伤奇静脉出血中转开胸，1例因胃短动脉出血二次手术止血。平均清扫纵隔淋巴结每例12.9枚，平均4.5d拔除胸腔引流管，平均胸腔总引流量650 ml，术后平均住院12.6天。围手术期患者无死亡。术后并发吻合口瘘、乳糜胸及肺部感染各3例，喉返神经损伤2例、肠梗阻2例、胸胃瘘1例。术后68例随访2年，随访期间1例死于急腹症。1例肝、肺转移，1例骨转移，1例锁骨上淋巴结转移，其余65例无复发、转移。结论应用国产低值耗材开展全腔镜食管癌切除近期效果满意，具安全及可行性，可在基层医院常规开展。

国产低值耗材;食管恶性肿瘤;食管切除术;胸腔镜;腹腔镜;

食管癌(esophageal carcinoma)是最常见的恶性肿瘤之一，而我国是食管癌的高发地区［1-3］。现阶段，外科治疗是食管癌首选的治疗方法，但手术创伤大、围手术期死亡率高、术后并发症多一直是目前胸外科食管癌根治术所面临的难题，并在不同术式中一步步探讨，推陈出新［4］。近年来，越来越多中心报道了胸腹腔镜联合在食管根治术上的应用，并且由于该术式手术创伤小、视野好、对心肺功能影响小、住院时间短等优点，受到广大胸外科医生及患者的欢迎。但随之而来是高昂的医疗费用。基于此，笔者单位(高州市人民医院)学习国内外经验，结合本医院的传统手术特点，自2013年5月到2015年4月应用国产低值耗材为68例患者实施了胸腹腔镜联合食管癌根治术，近期效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男29例，女39例。年龄47～83岁，平均63.8岁。主诉进行性吞咽困难66例，胸痛2例。病程2周～7个月，查体均无明显阳性体征。胃镜活检病理确诊63例为鳞癌，3例原位癌，2例鳞腺癌。食管上段10例，中段50例，下段8例，长1.0～9.0 cm。根据颈胸腹部C T行术前分期，c T1N0M06例，c T2N0M017例，c T2N1M09例，c T3N0M01 6例，c T3N1M020例。病例选择标准:活检病理明确为食管恶性肿瘤;cTNM分期为I～Ⅲ期;无胸、腹部手术史;术前颈、胸、腹部增强CT扫描等检查排除肿瘤明显外侵转移或区域淋巴结明显肿大;能耐受全麻手术。

1.2 手术方法

全组患者均行双腔气管插管静吸复合麻醉，左侧卧位胸腹腔镜联合食管癌根治术。

1.2.1 胸部手术患者取左侧卧位，取腋中线第7肋间作1.5 cm切口置入Trocar作观察孔，肩胛下角线第7肋间作0.5 cm、腋前线第4肋间作2.0 cm副操作孔，腋后线第8肋间作1.5 cm主操作孔。于奇静脉弓上下方打开纵隔胸膜并游离奇静脉，远近心端各置2枚Hem-o-lock夹闭后剪断奇静脉。游离肿瘤下方的正常食管并过带悬吊，按先后再前、自下向上顺序游离胸段食管及纵隔脂肪组织，下至膈肌食管裂孔，上到胸廓入口处。食管滋养血管及奇静脉下的右侧支气管动脉予超声刀烧灼或用Hem -o-lock夹闭。再清扫双侧喉返神经链旁、上纵隔、隆突下、食管床、下肺韧带淋巴结。检查胸导管，如可能损伤则游离并低位结扎或夹闭。于主操作孔置胸引管，缝合切口。

1.2.2 腹部手术取平卧头高脚低分腿位，术者位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿中间。脐左侧作1.0 cm纵切口，置入气腹针建立人工气腹，穿刺置入Trocar作观察孔，于脐上2 cm右侧腹直肌旁置入1.0cm Trocar作为主操作孔，剑突与脐间中上1/3处置入1.0 cm Trocar作肝牵引孔，脐上2 cm左侧腹直肌旁及右肋弓下2 cm锁骨中线处各置入0.5 cm Trocar作副操作孔。探查排除腹腔内转移，排除胃胀气后退出胃管。沿胃网膜右血管弓外侧2 cm，超声刀由右向左游离大网膜至结肠脾曲，离断胃脾韧带直至贲门左侧，切断胃网膜左动脉及胃短动脉，向右游离至幽门处。牵拉肝左叶，切开小网膜前层，游离肝胃韧带，上端至贲门右侧，下端至幽门处，保留胃右血管。于胃体前胰腺上缘游离胃左动脉、胃冠状静脉，使用Hem-o-lock双重夹闭后超声刀离断。同时清扫胃小弯、胃左动脉旁和贲门周围淋巴结。显露两侧膈肌脚与右胸腔相通，游离食管下段并牵入腹腔，暴露并游离胃后壁血管及胃底、胃膈韧带。部分切断膈肌脚，扩大膈肌裂孔约5 cm宽。

1.2.3 颈部手术经左侧胸锁乳突肌前缘做5.0 cm斜行切口，沿颈血管鞘内侧游离、切断颈段食管，远切端缝闭后连接硅胶管做牵引。补充清扫左侧喉返神经旁淋巴结。纵向延长肝牵引孔长约4.0 cm，将游离的胃及食管从切口拉出，制作管状胃，宽二横指。将管状胃顶端与硅胶管缝扎连接，经食管裂孔上提至颈部，胃底最高处开口置入吻合器，行食管、胃底端侧机械吻合。距吻合口2cm外切除多余胃体。颈、腹部各置引流后关闭切口。

1.3 观察指标手术时间(min)、出血量(ml)、淋巴结清扫数(n)、胸腔引流管留置时间(d)、引流量以及术后住院时间(d)、术后并发症数(n)及围术期死亡数(n)。

2 结果

结果全组68例平均手术时间245 min，2例因损伤奇静脉出血中转开胸，1例因腹腔动脉旁小血管出血中转开腹，1例因胃短动脉出血二次手术止血。平均出血量172 ml，平均清扫纵隔淋巴结每例12.9枚，平均4.5d拔除胸腔引流管，平均胸腔总引流量650 ml，术后平均住院12.6 d。围术期患者无死亡。术后并发吻合口瘘、乳糜胸及肺部感染各3例，喉返神经损伤2例、肠梗阻2例、胸胃瘘1例。术后68例随访1～24个月，随访期间1例死于急腹症。1例肝、肺转移，1例骨转移，1例锁骨上淋巴结转移，其余65例无复发、转移。

3 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前的主要治疗是以手术为主的综合治疗。但传统的开放性手术不仅创伤大，术后并发症发生率高，病死率更高达1％～3％。随着腔镜技术的普及，国内有条件的医疗中心陆续开展了胸腔镜联合腹腔镜下食管癌的外科治疗［3，5-8］。其中以右胸胸腔镜下游离食管、腹腔镜游离胃和行颈部吻合的Mckeown手术为最主流的手术方法［9］，能够达到肿瘤根治的目的，淋巴结清扫可达到开放手术同等的效果［10-12］。

3.1 我们术中操作的特点。

本组病例取左侧卧位。原因是:⑴、术者的站位、患者的体位与传统开胸一致，初学者易适应;⑵、术中若需中转开胸，无需更换体位;本组1例奇静脉近上腔静脉根部处出血及时中转剖胸后顺利止血;⑶、清扫隆突下、左侧喉返神经旁淋巴结主刀视角优于其它体位。术中强调对正常组织结构的保护。为了避免热损伤，电凝钩或超声刀应尽量远离喉返神经;尽可能在右主支气管平面以下离断右侧迷走神经，避免损伤其发出的肺支及心丛支。这些细节对减少术后声嘶、心律失常、肺部并发症等有帮助。腹部手术时，头高脚低位(必要时左倾30°)使大网膜自然下坠，易于操作。术者右侧站位进行腹部操作的难点是游离胃底、胃膈、胃脾韧带。肥胖或胃脾韧带过短的病人勉强从左至右的处理顺序易损伤胃短血管出血。我们改先游离贲门旁腹膜反折，开放食管裂孔，将食管牵入腹腔后，再分离胃后血管、胃底、胃脾韧带，既安全又容易。扩宽膈肌裂孔是为了避免压迫管状胃影响血运。本组常规制作管状胃，减少了胃的泌酸面积，延长了胃的长度，有效减轻吻合口的张力，继而减少瘘及胸腔胃潴留的发生。

3.2 胸腹部淋巴结清扫是食管腔镜手术的难点

我们在实践中总结出规律后形成手术操作流程。清扫右喉返神经时，沿右迷走神经向上切开纵隔胸膜，向头侧分离至右锁骨下动脉后方与气管交角处，用分离钳钝性分离出右喉返神经，再予电凝钩低功率(40W)下或内镜剪刀游离并清扫局部脂肪组织及淋巴结，避免对神经的热损伤;清扫左喉返神经时，助手将食管、隆突及气管向前按压，暴露气管与左主支气管夹角区域，首先清扫左肺动脉干后方淋巴组织，然后向左肺动脉近心端分离，暴露在主动脉弓下气管食管沟处的左喉返神经并推开，在神经与气管之间自下向上清扫神经链周围的脂肪及淋巴结［13，14］。清扫隆突淋巴结时先处理周围的血管营养支再清扫淋巴结可明显减少出血。清扫腹淋巴结时，先清扫胃小弯侧淋巴结，打开胰腺表面后腹膜，自右向左分离肝总动脉旁、胃左动脉、脾动脉淋巴结。再沿膈肌脚向上分离，清扫贲门周围淋巴结及周围脂肪组织。

3.3 我们开展胸腹腔镜食管癌切除术的体会

⑴、具备常规手术的操作技巧是基础;能熟练开展右胸三切口食管癌切除术，熟悉后纵隔、上腹部解剖，开展腔镜食管手术便易于掌握;⑵、好的设备及熟练的腔镜手术是保证;基层医院往往腔镜设备落后，适合全腔镜治疗的病少，缺乏规范的培训及指导，开展腔镜技术学习曲线长。我们早期也多应用在肺及纵隔的简单手术。近年购进高清腔镜及配套设备，并通过“走出去，请进来”的方法，开展了全胸腔镜的肺叶切除及38例胸腔镜辅助右胸三切口食管癌切除术，为最终开展胸腹腔镜联合食管癌切除手术打下基础;⑶、形成相对固定的手术团队，提高手术效率;包括主刀、助手、麻醉师、器械护士、巡回护士。我们现在手术平均在245分钟左右，与国内多数单位相近。⑷、手术步骤流程化;包括食管、胃分离、淋巴结清扫及颈部的吻合。腹腔镜术后手术分两组进行，一组人行颈部吻合及关颈部切口，一组人行管状胃制备、空肠造瘘及关腹，缩短了麻醉、手术时间。⑸、广泛采用国产低值耗材，控制手术成本;包括在胸腹部切口使用的套管、夹闭奇静脉、胃左动脉、胸导管使用的Hemolock夹、腹腔外管状胃制作及颈部闭合管状胃使用的90mm、60mm缝合器，食管胃管状吻合器、空肠造瘘管等。使用国产耗材一例手术成本较使用柯惠牌进口一次性耗材下降约16000元左右，较强生牌下降约11440元左右。我们体会国产耗材在使用方便舒适感方面较进口耗材稍差，但在质量方面无明显差异，吻合口、胸胃瘘等相关并发症无明显增加。包括本组中转手术的病例亦是早期技术操作不熟练导致，与应用国产耗材无关。住院费用降低，更多的病人接受微创手术。

3.4 单位早期开展38例胸腔镜辅助右胸三切口食管癌切除术，吻合口瘘7例，发生率18.4％，本组降至4.3％。我们采取以下措施减少了吻合口瘘的发生:⑴、套缝吻合口降低吻合口张力;⑵、胸廓入口食管床须充分游离，避免压榨管状胃致淤血;⑶、常规检查吻合口内部质量，必要时食管胃粘膜加固缝合;⑷、胃管置入胸胃中下部(大约35～40cm)减压效果最好，避免胸胃潴留;⑸、关腹前将迂曲在胸腔的管状胃还纳腹腔避免胸胃排空障碍;⑹、颈部切口引流避免局部积血积液诱发感染。本组术后乳糜胸均为术中损伤未及时发现所致。据报道术前口服橄榄油或纯牛奶200ml，术中胸导管充盈，损伤易发现。两例术后肠梗阻，均为近端空肠被造瘘管牵扯出现扭转未及时发现所致。因此关腹前镜下检查上腹部非常重要，可排除管胃、空肠扭转或腹腔继发出血等。

食管癌微创手术具有出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，是食管癌外科发展的必然趋势。应用国产低值耗材开展全腔镜食管癌切除近期效果满意，在技术是安全及可行的，可在基层医院常规开展。

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Single-center experience on 68 esophageal carcinoma patients undergoing laparoscopic combined thoracoscope using low domestic consumables

LIN Wang-li CHEN Ying WU Bo-meng HE Hai-quan WANG Mao-sheng
(Dept.of thoracic surgery，Gaozhou county people＇s hospital，Maoming 525200，China)

Objective:To investigate feasibility and safety of the esophageal cancer surgery which undergoing with the application of low domestic consumables in laparoscopic combined thoracoscope esophageal cancer radical prostatectomy. Methods:Our department(Thoracic Surgery of Gaozhou Country People＇s Hospital)treated esophageal cancer 68 cases with low domestic supplies during May 2014 to April 2015，and study the patients parameters.Results:68 cases were successfully completed.Average operation time was 245 min，average blood loss was 172 ml，1 case with damage azygos vein bleeding thoracotomy，1 case with short gastric artery hemorrhage secondary surgery to stop the bleeding.Average number of lymph node was 12.9，Average time of pulling the chest tube was 4.5d，The average chest drainage fluid was 650 ml，and hospital day was 12.6d.Perioperative mortality rate is zero.Postoperative complications:anastomotic fistula，chylothorax and pulmonary infection(3 cases)，laryngeal recurrent nerve injury in 2 cases，intestinal obstruction in 2 cases，thoracic gastric fistula in 1 case.68 cases were followed up for 2 years，1 case died of acute abdomen during the follow-up period.1 case of liver and lung metastasis，1 cases of bone metastases，1 case of supraclavicular lymph node metastasis，the remaining 65 cases without recurrence and metastasis.Conclusion:Application of domestic low-value consumables to esophageal cancer surgery which undergoing with the laparoscopic combined thoracoscope is satisfied，feasibility，safety and can be carried out in grass-roots hospital routine.

low domestic consumables;esophageal carcinoma;esophageal resection;VATS;laparoscopy

林万里(1973—)，男，广东高州人，主任医师，本科，主要从事临床胸外科工作。

R655

A

1004-7115(2015)10-1129-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.016

2015-7-20)