◆文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

近一段时间，许多高血压患者常常问我一个问题，即高血压患者是否应该长期服用阿司匹林。因为有一些媒体报道，服用阿司匹林可能导致胃肠道出血、脑出血等病症，这使得许多社区患者对长期服用阿司匹林感到担忧，甚至开始拒绝服用。为此，社区的医生利用看病的机会广泛宣传高血压患者服用阿司匹林的必要性，我也利用患教的机会给高血压患者讲解阿司匹林的作用以及服用时的注意事项。通过我们的努力，绝大多数患者已经开始恢复服用阿司匹林了。

高血压患者是缺血性心脑血管疾病的高危人群，阿司匹林对缺血性心脑血管疾病的预防疗效早已肯定。2002 年，抗栓临床试验协作组对287 项研究的汇总分析显示，应用阿司匹林抗血小板治疗可使严重心脑血管事件减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性中风减少1/4，心脑血管病死亡减少1/6。量效分析显示，长期服用阿司匹林的最佳剂量为75 ～150mg/d，小于75mg/d 的剂量的疗效与安慰剂相同。因此，国内外心脏学会建议，除非有阿司匹林禁忌症，否则动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林。

具有里程碑意义的高血压病最佳治疗（HOT）的研究结果显示，服用阿司匹林使血压得到良好控制的高血压患者心脑血管突发事件的发生率降低了15%，心肌梗死的危险性降低36%。HOT 亚组分析还显示，肌酐增高(＞1.3mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(SBP ≥180mmHg 或DBP ≥107mmHg)获益更加明显，致命性出血和颅内出血均无显著增加，但是非致命性胃肠道出血显著增加。2005年女性健康研究同样显示，服用阿司匹林的高血压亚组卒中和脑梗死下降更明显，分别达到了24%和27%。

为了降低阿司匹林出血的风险，高血压患者服用阿司匹林前控制血压十分重要。阿司匹林获益者主要是血压良好控制的患者(SBP ＜145mmHg)，如血压＞145mmHg 则获益与风险基本抵消。结合HOT 研究、国内外高血压指南，阿司匹林应应用于血压控制良好的50 岁以上，冠心病风险中度升高、血肌酐中度增高或基线血压较高的高血压患者；对于50岁以下的高血压患者如合并其他危险因素(吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等)，未来10 年缺血性心血管病的患病风险仍可能高于6%，同样需要服用阿司匹林治疗。

高血压患者服阿司匹林应注意的问题

阿司匹林只需每日口服一次即可阿司匹林的作用是抑制血液中的血小板功能，而且此种抑制作用对血小板来说是终身的，当人体内80%以上血小板功能受到抑制时，就可发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有1/10 ～1/14 的血小板是新生的(存活期7 ～10d)，因此每天服药一次，最佳剂量为75 ～150mg/d(100mg/d)，就能抑制新生的有功能的血小板。

睡前服用阿司匹林疗效最佳心脑血管突发事件的高发时段为凌晨4 时至上午10 时（又称魔鬼时间），肠溶阿司匹林服用后需3 ～4h 才能达到血药浓度高峰，起到最大的药效。如果在每天上午服用阿司匹林，则起不到最佳的保护作用。每日的18 ～24 时是人体新生血小板的主要时间段，因此学者指出睡前服用阿司匹林疗效最佳。有研究显示，对于轻度的高血压患者，睡前服用阿司匹林还具有轻度降压作用，而上午服用则无此作用。

阿司匹林肠溶剂型为长期服用的最佳选择剂型非肠溶片(普通阿司匹林或泡腾片)在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适用于急性期首剂服用。肠溶型剂型由于不在胃内酸性环境溶解，因此可使阿司匹林所致胃肠道副作用发生率降低约60%，是长期服用的最佳选择剂型。此外，肠溶片的质量极重要，质量好的肠溶片在胃内完全不溶解，宜空腹服用，有利于提高生物利用度。

痛风发作期间应避免服用阿司匹林高血压患者高尿酸血症发生率可高达18%～20%，从药理作用上讲，阿司匹林可以减弱促尿酸排泄药物(如丙磺舒、苯磺唑酮)的作用，使尿酸排泄减少，尿酸水平升高。因此，有人认为高血压伴痛风者应慎用阿司匹林。但事实上，阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用，阿司匹林大剂量(＞3g/d)时，可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收作用，使尿酸排出量增多；当阿司匹林中等剂量(1 ～2g/d)时，则以抑制肾小管排泄尿酸为主，使血尿酸增高致高尿酸血症；而阿司匹林小剂量(＜325mg/d)时，可影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，但这情况多发生在有低蛋白血症和应用利尿剂时。因此，在高血压伴高尿酸血症患者中，在服用促尿酸排泄药(丙黄舒等)的基础上，加服小剂量的阿司匹林(＜325μg/d)，一般不会影响丙磺舒等药物尿酸排泄的疗效。但是，在痛风发作期间应避免服用阿司匹林。对老年高血压伴高尿酸血症者可应用阿司匹林治疗，但应以小剂量75 ～100mg/d 为宜，治疗中应注意监测尿酸水平及肾功能，对于高血压高尿酸血症伴急性冠脉综合征者，可权衡利弊改用氯吡格雷治疗。