梁 真刘钢涛蓝柏钊曾冬娟沈 震刘旭东

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.湖北中医院，湖北 黄石 435000；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

乙肝相关肝纤维化发病机制研究新进展

梁 真1刘钢涛1蓝柏钊1曾冬娟1沈 震2刘旭东3

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.湖北中医院，湖北 黄石 435000；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

肝纤维化是各种慢性肝病进展为肝硬化的早期病理改变，早期发现并积极干预对能否扭转肝纤维化至关重要。乙肝病毒感染及多种细胞因子对肝纤维化甚至肝硬化的发生起着举足轻重的作用，其致病机制复杂，文章就常见相关因素致使肝纤维化机制做一综述。

乙肝；肝纤维化；发病机制；综述

一直以来，国内外的学者普遍认为肝纤维化的本质是各种致病因素导致肝星状细胞的激活，并通过其自分泌和旁分泌的机制促进了炎症介质的释放和细胞外基质的大量沉积的病理改变，最终将形成肝硬化[1]。乙型肝炎病毒(Hepatitis b virus,HBV)感染是导致肝纤维化的主要病因之一，而肝纤维化也是慢性乙型肝炎发展为肝硬化的重要中间环节，最近的流行病学调查表明,我国有近2000万的乙肝感染者，每年因乙肝病毒感染所致的肝损伤包括肝衰竭、肝硬化以及肝细胞癌而死亡的约有100万[2]。因此，延缓或逆转肝纤维化进程是目前治疗乙型肝炎防治肝硬化的关键[3]。肝纤维化的发病的确切机制至今尚未完全明了，本文就近年来有关乙肝相关肝纤维化的发病机制研究新进展进行了综述。

1 乙型肝炎病毒可间接或直接促进肝纤维化

慢乙肝患者HBsAg水平并不随着肝纤维化加重的程度而升高，这可能是人体的机体免疫作用在清除体内的HBV病毒的同时，也不可避免地对正常肝细胞产生免疫性损伤，进而引发肝纤维化甚至肝硬化[4]。段惠春等[5]则认为感染机体的HBV是通过诱导机体的免疫反应间接损伤肝细胞的。包双宝[6]也发现乙肝肝硬化患者中血清肝纤四项水平高低与血清所含HBVDNA无关。在细胞免疫引起的肝损伤发病机理中，肝细胞膜上HBcAg 是细胞免疫攻击的靶抗原,HBcAg表达状态与慢性乙肝肝纤维化的发生、发展也有重要关系[5、7]。而乙肝病毒诱导的免疫反应也可能导致肝脏单核细胞升高，从而引发炎症反应[8]。

虽然大量文献表明，HBV并不会直接导致肝细胞的损伤和肝纤维化的发生。但最近的研究也发现，HBV也可能直接作用于HSC促进肝纤维化的发生[9]，尽管在HBeAb阳性的乙肝病毒携带者，他们的肝脏仍然检测出低水平的胶原蛋白分泌，而且表现为肝损伤和纤维化活动[10]。刘旭东等[11]探讨乙肝表面蛋白HBs能否直接或者间接刺激肝星状细胞分泌表达Ⅰ型胶原蛋白和α-SMA，通过体外共培养LX-2与HBs，MTT结果显示HBs (10-50 ng/ml)与LX-2共培养能抑制LX-2增殖，而低浓度的HBs（0.5-5 ng/ml）对LX-2增殖没有影响。ELISA检测LX-2/ HepG2与HBs共培养的Ⅰ型胶原蛋白和α-SMA，两组结果无差异，但是LX-2、HepG2及HBs共培养的Ⅰ型胶原蛋白明显增高，因此认为HBs能够直接刺激LX-2增殖，并且通过肝细胞HepG2产生TGF-β1的作用，产生Ⅰ型胶原蛋白，这或许解释了乙肝相关蛋白在乙肝肝纤维化进程的机制。

2 细胞因子与乙肝相关肝纤维化的关系

2.1转化生长因子

TGF-β1是目前为止致使纤维化最强的细胞因子，在肝纤维化过程中的生物活性主要表现在以下几点：（1）促进ECM 的合成和抑制 ECM 降解；（2）对 HSC 的激活；（3）调节细胞周期[12]。孙书书等[13]采用ELISA检测 62 例慢性乙型肝炎及肝硬化患者血清中 TGF-β1与四项肝纤维化指标水平，结果表明，与正常对照组相比，TGFβ1在CHB 组、LC组高表达，且TGF－β1与 PCⅢ、Ⅳ－C、LN、HA 水平均呈正相关，P＜0. 05( r值分别为0.89、0.81、0.84、0.92)。刘莲等[14]对120 例慢性乙型肝炎患者进行肝穿刺组织活检，并进行半定量分析肝组织中 TGF－β1和 Leptin表达水平，研究结果可以看出肝组织损伤时可引起TGF-β1分泌增加，分泌的TGF-β1通过TGF-β1/Smad途径进一步激活HSC，促进HSC表型向肌成纤维样母细胞转化，从而刺激ECM的合成与沉积。此外，TGF-β1产生的量可能与基因调控有关，在气滞血瘀组中 TGFβ1密码子 10LeuLeu基因型频率为47.5%，相对而言，非肝硬化组和对照组LeuLeu基因型分别为25%和20%，气滞血瘀组与其余两组LeuLeu分布有统计学意义（P＜0.01），肝纤维化气滞血瘀型密码子 10基因型以LeuLeu为主可能更易发展成肝硬化[15]。

2.2碱性成纤维细胞生长因子

碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF）在由HBV 感染引发的肝纤维化进程中的作用日益受到关注，可以调节多种细胞的生长分化、迁移及凋亡,促进HSC的活化，进而促进ECM合成增加，导致肝纤维化的发生及进展[16、17]。研究表明[18],b-FGF水平的升高参与 ECG的产生。杨静[19]等研究乙肝患者 TGF-β及 b-FGF 水平与肝纤维化程度相关性分析，结果显示随着慢性乙型肝炎的进展，各组b-FGF、TGF-β1、HA、LN均呈现出显著增高的趋势，（P＜0.05），LN 与 ALT、AST及 b-FGF、TGF-β1 呈相关性（P＜0.05）。

2.3血小板衍生生长因子-BB

HSC在各种慢性肝病演变为肝纤维化的过程中同样发挥着重要作用，而最近的研究表明，血小板衍生生长因子-BB(PDGF-BB)对HSC有强烈的趋化作用，是肝星状细胞活化标志之一，肝脏受到刺激发生炎症后，浸润的炎性细胞分泌PDGF-BB，介导肝脏完成损伤-修复反应，促进纤维化[20]。CHB患者血清PDGF-BB水平与肝功能、血清肝纤维化指标均显著相关（P＜0.01），血清PDGF-BB水平随着肝功能损害程度和纤维化程度而加重而升高[21]。血小板同样参与了肝纤维化的形成过程，当肝细胞坏死时，激活坏死区聚集的血小板，释放TGF-β1[22]。

2.4IP10

CXCR3是目前发现的IP10的唯一受体，两者的相互作用在CHB免疫病理损伤的发生发展中起重要作用[23]。乙肝病毒致使肝脏被大量炎症细胞浸润，使得CXCR3和IP 10较高水平表达[24、25]，CHB患者肝组织高表达的 IP10可通过趋化激活的单核细胞淋巴细胞等向肝脏组织定向迁移，在感染局部发挥辅助CTL及活化其他免疫细胞作用，同时活化细胞又分泌更多趋化因子，进一步介导淋巴细胞在肝脏内聚集，通过分泌损害肝脏的炎症递质造成组织损伤，参与肝脏炎性反应及慢性化[23]。

2.5白细胞介素

乙肝病毒感染的免疫机制中，促进免疫活化和诱导免疫耐受的因子共同作用。目前普遍认为HBV不直接对肝脏进行损伤，而主要是通过细胞免疫清除，参与免疫应答的免疫细胞会释放多种炎症因子，不间断地刺激肝脏。IL-17作为是重要的促炎症细胞因子，可能参与慢性HBV感染尤其是肝纤维化的发生过程,可通过激活多种免疫细胞释放的炎症介质，作用于肝脏致使其发生反复炎症损伤，最终肝脏功能下降[26-28]。陈捷等[29]采用酶联免疫吸附法，检测慢性HBV感染者血清中的IL-17、IL-23、TGF-β及IL-10水平，结果慢性乙型肝炎组与健康对照组相比，IL-17、IL-23、TGF-β无明显差异，而IL-10显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），并且高病毒载量组（HBV-DNA＞1×105）和高转氨酶（ALT、AST＞40U/L）组的IL-10分别显著高于低病毒载量组（HBV-DNA＜1×105)和低转氨酶（ALT、AST≤40U/L）差异有统计学意义（P＜0.05），IL-10水平与HBV-DNA、AST、ALT和CCT均成正相关，说明在乙肝患者长期慢性感染中 IL-17和 IL-23 等细胞因子并没有起主要作用，而IL-10这类负性的信号调节分子，在乙肝慢性化以及疾病进展中起着关键作用。

3 其他相关因素

GLT25D1是以可溶性蛋白的形式定位于内质网腔的人类胶原β(1-O)半乳糖基转移酶，最早由Schegg等通过亲和层析和串联质谱法鉴定出的糖基转移酶GT25家庭的成员之一，张仁雯等通过以GLT25D1为抗原进行ELISA双抗体夹心检测其在 HBV 感染患者不同阶段的表达差异，发现在HBV感染的肝病的进展过程中，血清中GLT25D1的表达量与正常人相比有着显著的变化（P＜0.0001），并且随着肝纤维化程度的加重，血清GLT25D1的表达量亦随之增加(P=0.0434)，它催化细胞外胶原的糖基化修饰该基因编码蛋白的血清学水平与慢性HBV感染过程中纤维化程度有一定的相关性[30-32]。此外，邱秀芹等[33]采用放射免疫法及比色法探讨慢性乙型肝炎致肝纤维化进程中血清抗氧化水平的变化情况，结果肝硬化患者血清肝纤维化指标均显著高于正常健康人（P＜0.05），其中HA、LN、CⅣ也显著高于慢性乙肝患者（P＜0.05）。肝病患者血清 GSH-Px、SOD、MDA、VE、VC 与健康人比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；肝硬化组血清 GSH-Px、SOD、MDA、VE与慢性乙肝组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），这在一定程度上说明了肝病患者发生肝损伤及肝纤维化与其体内氧化与抗氧化剂的平衡失调有关。

4 小结与展望

综上所述，乙肝相关性的肝纤维化是肝脏在HBV刺激下发生炎症损伤-修复反应，肝星状细胞激活后导致炎症细胞的聚集以及多种细胞因子的分泌最终导致细胞外基质过多沉积，进而形成肝纤维化或肝硬化。目前认为肝纤维化是可以逆转的，而预防和延缓乙肝患者发展为肝纤维化甚至肝硬化除了积极抗病毒病因治疗之外，进一步深入探讨HBV直接或间接激活肝星状细胞以及相关的细胞因子的分子机制，可以为开发多位点靶向治疗肝纤维化指明方向。

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New progress in the pathogenesis of hepatitis B related liver fibrosis

Liver fibrosis is a chronic liver disease progression to cirrhosis of the early pathological changes, early detection and active intervention of liver fibrosis is essential. Infection of hepatitis B virus and many kinds of cytokines play an important role in the pathogenesis of hepatic fibrosis and cirrhosis.

Hepatitis B; liver fibrosis; pathogenesis; summary

R512.6

A

1008-1151(2015)10-0078-03

2015-09-12

梁真（1989－），女（壮族），广西中医药大学研究生，研究方向为肝病防治。

刘旭东，供职于广西中医药大学附属瑞康医院。