熊 鹰 祁 文

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症进展综述

熊 鹰 祁 文

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

腰椎间盘突出症是目前临床腰腿痛病因研究最多的疾病，经皮椎间孔镜作为微创技术中的内窥镜辅助技术，最初用于治疗腰椎间盘突出症，且在国内外均获得了满意的疗效。文章通过检索近5年的文献对该技术用于治疗腰椎间盘突出症的研究进展进行如下综述。

经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；手术；治疗

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，造成神经根、马尾神经受刺激或压迫，引起以腰腿疼痛为主的一组综合征的临床常见和多发的骨科疾病，多数患者选择保守治疗以缓解不适等症状，据统计仍有 10%～20%的病情严重的患者最终要行手术治疗。随着外科手术技术的进步和手术器械的更新，椎间孔镜技术逐渐成为脊柱外科较为流行的微创技术，并且获得了满意的疗效。

1 手术操作方法

1.1手术体位

关于患者手术过程中体位的选择可根据术中需要和患者具体情况，目前临床大多采用与医生习惯的传统手术体位相近的俯卧位，也有选用侧卧位，有报道比较两种体位下的手术疗效，发现患者侧卧位术中不易出现极其不适症状，且Matsumoto等认为垫枕后更有利于患侧椎间孔的开放，使硬膜囊偏向对侧，不仅有利于手术操作，也可以提高手术的安全性。

1.2确定进针点和进针角度

术前通过影像学检查对椎间盘突出的部位进行定位、确定椎间孔大小和髂嵴的高度。取患者侧卧位，垫高健侧髂腰部。C臂机透视腰椎正侧位，使腰椎棘突在正位像上位于两侧椎弓根连线的中央，椎间盘与软骨终板在侧位像上相互平行，手术节段正好位于透视的中央。用记号笔标记后正中线及两侧髂嵴最高点的连线。

C臂机透视下用金属杆标记出标准椎间盘水平上位椎板峡部的投影，将其确定为穿刺点所在的水平线。根据患者的体型、性别及突出的节段选取进针点。一般L2-L3进针点与正中线旁开的距离为7～9cm，L3-L4为8～10cm， L4-L5为11～14cm，L5-S1为12～16cm，肥胖者比瘦弱者远，男性比女性稍远。在 L3-L4或以上水平，穿刺针抵达目标椎间盘水平的关节突关节，而在L4-L5和L5-S1水平，则抵达上位椎板的峡部。对于 L5/S1椎间盘，进针时针尾向患者头侧偏约50°，与矢状面约呈40°夹角；对于L4/L5椎间盘，进针时针尾向头侧偏约30°，与矢状面约呈30°；对于L3/L4椎间盘，穿刺点向内向上各移位约1cm；L1-L3椎间盘病变较少见，需根据实际情况测量。

1.3置入椎间孔镜

经18号和22号穿刺针定位后，插入导丝，退出穿刺针。以导丝作为中心作8mm皮肤切口，保持导丝处于原位，沿导丝用扩张器逐级扩大软组织，置入定位器，根据需要在上关节突上打孔。逐级使用带有神经保护头的骨钻扩大椎间孔，可酌情切除部分内聚的上关节突。再次插入22号穿刺针到达突出的髓核，行椎间盘造影。取出穿刺针，置入工作套管，放入椎间孔镜。确定椎间孔镜的位置位于神经根的下方，顶端靠近中线，斜面朝向病变髓核。

1.4术中处理及判断减压效果

在椎间孔镜直视下摘除突出的髓核，同时清除碎片、椎体后缘对神经根造成压迫的骨赘和增生组织等，并用双极电极射频消融止血。神经根完全松解时可见自主搏动的硬膜囊，神经根表面血运明显改善，血管充盈、神经根复位，术中行直腿抬高试验，可见被牵拉后的神经根滑移自如。最后用射频电极对破裂的纤维环进行热凝处理，使其皱缩成型，再移除工作套管。

2 适应症与禁忌症

经皮椎间孔镜技术适应症较广，目前已确定的适应症包括包容型椎间盘突出、部分后纵韧带下型椎间盘脱出、外侧或及外侧型椎间盘突出、复发性椎间盘突出、合并有严重肺部疾病的椎间盘突出症和保守治疗无效的椎间盘源性腰痛等。另外，椎间盘囊肿、椎体转移瘤压迫神经根及脊柱感染性疾病也被报道运用经皮椎间孔镜技术进行临床治疗。

经皮椎间孔镜技术的禁忌症包括精神病患者、突出物严重钙化卡压神经根至神经根变性坏死、重度脊柱不稳、传统开窗椎间盘摘除术后硬膜囊或（与）神经根粘连导致的腰腿痛、及工作通道难以置入的部分中央型突出、髂骨过高的L5S1椎间盘突出症等。

3 主要并发症

神经根从椎间孔穿出，经皮椎间孔镜技术出现神经根损伤并发症最常见。其次包括解压不彻底、术中导针断裂、术后椎间隙感染、术后复发等。出现以上并发症的主要原因有：（1）对椎间孔及其周围结构局部细微解剖的认识不充分；（2）术前对手术节段的椎间隙高度评估不不恰当，对进针点的定位和进针角度把握不准确；（3）术中对椎间盘内的毒性代谢产物、热凝副产物及上关节突的处理不充分；（4）对突出的椎间盘组织清除不彻底，忽略了对侧隐窝的处理，手术结束时间点把握不准等。

4 总结

约 22%患者可无任何临床症状，但影像学检查结果显示腰椎间盘突出明显，表明临床症状与腰椎间盘突出大小不一定呈正相关，而是与突出部位和骨性椎管相对容积等因素密切相关。经皮穿刺椎间孔镜技术作为椎间孔镜微创治疗手段之一，具有创伤小、操作可重复进行、术后恢复快的特点，能够避免开放性手术出血多、椎旁组织瘢痕形成等并发症，缓解腰椎生理结构不同程度的破坏与椎管减压必要性之间的矛盾，近期临床疗效良好，但作为具有广泛应用前景的一种微创疗法，仍有如何扩大手术工作域，如何避免手术穿刺定位盲穿，如何通过减少手术时间减少医患双方接受射线量等诸多问题有待解决，其远期疗效仍然需要时间进一步检验。

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Progress on percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of Lumbar disc herniation

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy as an endoscope-assistant technology was initially used to treat Lumbar disc herniation,a disease which brings abrout low back and legs pain and is now researched the most,the therapeutic effect has been confirmed to be satisfactory at home and abroad.The auther collected researchs in recent five years about the treatment of Lumbar disc herniation with this technology, and make a review.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;Lumbar disc herniation;operation;theropy

R681

A

1008-1151(2015)10-0058-02

2015-09-08

熊鹰，广西中医药大学2013级研究生。

祁文，广西中医药大学硕士生导师。