吴燕琼

（广西融水苗族自治县妇幼保健院，广西 柳州 545300）

227例分娩期胎儿窘迫临床分析

吴燕琼

（广西融水苗族自治县妇幼保健院，广西 柳州 545300）

目的：探讨分娩期胎儿宫内窘迫的有关因素及处理方法。方法：回顾性分析227例分娩期胎儿宫内窘迫的有关因素。结果：227例胎儿宫内窘迫的有关因素分别为：脐带因素占26.9%，胎盘因素占8.8%，羊水因素占19.8 %，母体因素占5.3 %，产力因素占21.6%，胎儿自身因素占4.8%，原因不明占12.8 %。 结论：胎儿宫内窘迫受多种因素影响，一旦发生对胎儿及新生儿影响较大，加强在分娩期对胎儿的监护，能及时发现，正确诊断及处理胎儿窘迫，有助于降低新生儿窒息的发生率，从而有效提高新生儿预后。

胎儿窘迫；诊断；处理

胎儿宫内窘迫是胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒呈现的一种临床病症，常危及胎儿的健康和生命，在我国的发病率较高 。流行病学调查显示，胎儿窘迫中约有 60.0%延续到新生儿窘息，有30.0%左右的围生儿患病和死亡与胎儿窘迫有关，因此胎儿窘迫已成为目前围生儿患病和死亡的主要原因之一[1,2]。研究显示，胎儿窘迫主要发生在分娩期，多因脐带异常[3]、胎盘早剥[4]、前置胎盘[5]、宫缩过强[6]、宫缩乏力和产程过长[7]等引起，需要加强干预。胎儿窘迫是剖宫产的主要指征，在实际临床工作中胎儿窘迫会增加会阴侧切率、阴道助产率、剖宫产率。因此，如何做到早期诊断，及时处理是降低围产儿死亡的重要措施之一。本文总结了广西融水苗族自治县妇幼保健院227例胎儿宫内窘迫的相关临床因素、诊断与处理方法。

1 病例统计与诊断方法

1.1病例统计

2011年11月～2012年11月在广西融水苗族自治县妇幼保健院住院分娩的产妇共1763例，其中发生胎儿宫内窘迫227例，发病率为12.9%。产妇年龄16～43岁，平均29.5岁；孕期：35～43周，平均孕周39周；双胎4例，其余均为单胎妊娠；经产妇51例，初产妇176例；阴道分娩53例，占23.3%；剖宫产174例，占76.7%。

1.2诊断方法

（1）使用电子胎心监护仪对孕妇进行无应激试验或缩宫激惹试验，一般监护时间为20分钟，胎心监护可了解胎儿储备能力，可全产程持续监护或者间断监护 20分钟。（2）孕妇自数胎动，每日早、中、晚各数1次，每次记1小时，3次计数总和乘4即为12小时胎动计数。（3）产程中胎膜自破或人工破膜时，注意观察羊水性状。

1.3诊断标准[8]

（1）胎心音：持续小于110次/min或大于160次/min。（2）胎心监护：胎心电子监护仪持续监护20min，NST无反应型，胎心基线率＜100bpm，基线变异≦5bpm.OCT出现频繁变异减速或晚期减速。（3）胎动异常：小于3次/1小时或大于5次/1小时，胎动频繁、减弱、减少或消失，胎动减少是胎儿缺氧的重要标志，临床上常见胎动消失24小时后胎音消失。（4）羊水胎粪污染：I度为淡绿色，稀薄；II度深绿色，较稠；III度为黄褐色，粘稠，有胎粪。（5）胎儿生物物理评分低：≦4分，提示胎儿窘迫。（6）脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张末期血流降低脐血流指数升高提高示胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置。

2 诊断结果与处理

2.1临床表现

在227例胎儿窘迫病例中，胎心音异常88例（38.7%）；胎心监护异常 65例（28.6%）；羊水胎粪污染52例（22.9%）；胎动异常22例（9.7%）。

2.2病因分析

（1）脐带因素：脐带脱垂、扭转、打结、过细、绕颈、绕足等共61例（26.9%）；（2）产力因素：产程过长，宫缩过强过频以及不协调等，共 49 例（21.6%）；（3）羊水因素：原发性羊水过少或胎膜早破引起的羊水过少、羊水胎粪污染II—III度等共45例（19.8%）；（4）胎盘因素：胎盘发育不良、广泛钙化、胎盘早剥等，共20 例（8.8%）；（5）母体因素：严重贫血、妊娠高血压疾病、肺部疾病、心脏病等，共12 例（5.3%）；（6）胎儿因素：胎儿心脏畸形、胎儿溶血、宫内感染等，共 11 例（4.8%）；（7）不明原因29例（12.8%）。

2.3处理

2.3.1一般处理

如为仰卧位应改为左侧卧位，可缓解体位性低血压，改善胎盘血流量，从而增加胎儿血液供给；产妇因宫缩疼痛及精神焦虑、紧张，不愿意进食或进食过少导致的脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱应予安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，鼓励产妇少量多次进食，摄入足够水份，必要时可静脉补液支持治疗；吸氧：面罩或鼻异管持续给氧，每分钟流量10L，能提高母血含氧量，从而提高胎儿氧分压，改善胎儿缺氧状态。

2.3.2药物治疗

5%葡萄糖500ml加维生素C3.0g静脉滴注，提高胎儿携氧能力，增强胎儿对缺氧的耐受性。

2.3.3病因治疗

（1）在脐带因素中，以脐带脱垂或脐带先露较为严重，先露部压迫脐带，导致儿缺血缺氧，出现胎音异常，甚至胎音完全消失。应立即采取抬高臀部及上推先露部，避免脐带受压；若胎膜已破，可行脐带还纳术。脐带还纳成功，宫口开全，胎头达坐骨棘水平以下，可行产钳术阴道助产分娩，脐带脱垂，胎心音尚好，胎儿存活，严密监测胎音同时，尽快行部宫产术。在61例因脐带因素致胎儿窘迫病例中，13例因脐带先露予抬高臀部行还纳术，成功 9例，经阴道正常分娩，4例还纳失败，行剖宫产术。6例产妇在产程中胎膜自破而致的脐带脱垂，予立即行剖宫产术。

（2）宫缩过强过频、不协调子宫缩过强或者使用缩宫素不当引起宫缩过频过强，应停用缩宫素，使用抑制宫缩的药物，如25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖注射液内缓慢静注（不少于5分钟）。

（3）羊水过少，容易发生胎儿宫内窘迫，使围产儿死亡率增高，如妊娠已足月、胎儿可宫外存活，应及时终止妊娠；B超提示是水过少或破膜时羊水少且有胎粪严重污染者，若时间内不能经阴道分娩的，应及时予部宫产术终止妊娠。

（4）胎盘异常，如胎盘发育不良、胎盘钙化，导致胎盘功能低下及前置胎盘、胎盘早剥的大出血，均可引起胎儿宫内缺氧；一旦发生应及时剖宫产术。

（5）终止妊娠的原则：阴道分娩：宫口已开全或近开全，胎先露已达坐骨棘水平以下，短时间内可经阴道分娩予严密监护下继续试产或阴道助产；若短时间不能阴道分娩或未足月胎肺已成熟者，则在宫内复苏同时，均应尽快行剖宫产术终止妊娠。

2.3.4新生儿预后

227例胎儿窘迫病例中，新生儿出生1min apgar评分＜4分的17例，占分娩病例数7.5%；apgar评分4～7分的45例，占分娩病例数19.8%；死产1例，新生儿死亡1例，此例新生儿死亡为胎盘早剥剖宫产术后。原则上 1min apgar评分＜4分的在儿科医师共同复苏抢救后均转到儿科病房治疗观察。

3 诊断结果与处理实效分析

分娩的发动与诸多因素有关，是一个复杂的过程，而在妊娠与分娩过程中影响子宫对胎盘的血液供应，可导胎盘供血不足及胎盘小叶纤维化，最终使胎儿宫内缺血、缺氧[9]。胎儿如果生活在这种环境中容易发生胎儿窘迫。

3.1引起分娩期胎儿宫内窘迫的因素

（1）脐带异常是主要因素，由于脐带和胎盘是母体与胎儿氧和营养物质输送通道，若其输送功能出现异常，必然导致胎儿宫内窘迫的发生；（2）临产时由于产程过长宫缩过强过频，子宫收缩压迫肌层中血管，使自绒毛间隙来自母体的动脉血量减少，有可能发生胎儿窘迫[6]；（3）羊水污染是胎儿宫内窘迫的重要标志之一。缺氧使胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，排出胎粪污染羊水，羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，颜色越深，当II～III度污染时，提示胎儿宫内缺氧严重，应及时正确处理；（4）妊娠期合并症与并发症，导致的胎盘功能低下，如过期妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、重度妊期高血压疾病等均可导致胎儿宫内缺氧；（5）胎儿因素：如胎儿心脏畸形、溶血、感染等导致胎儿宫内窘迫。

3.2胎儿宫内窘迫的诊断

目前胎儿窘迫诊断尚缺乏统一标准，一般可依据如下临床表现或实验室检查结果作出诊断：胎心率改变在子宫收缩间歇期有两次胎心率大于160次/min或少于110次/min，尤其是大于180次/min或小于100次/min，或胎心率不规则，或使用电子监护仪监测出现胎心晚期减速、变异减速；头先露时羊水胎粪污染，呈黄绿色，胎动频繁或减少，每小时少于3次；24h尿E3在10mg/24h以下者，胎儿头皮血pH＜7.25等。胎儿窘迫由于气体机制受损，导致低氧进行性加重，高碳酸血症，代谢性酸中毒，乳酸则是这种状态的特异性生化指标[10，11]。目前广西融水苗族自治县妇幼保健院实验室尚未开展24h尿E3、胎儿头皮血测定，在诊断胎儿窘迫时一定程度上受到影响。

3.3胎儿宫内窘迫的处理

胎儿窘迫是由多种原因导致胎儿宫内缺氧和酸中毒引起的一种应激反应。一般以脐带脱垂、过短、缠绕等脐带因素，孕妇严重贫血、妊高征，前置胎盘，胎盘早剥等产科并发症，产程过长，宫缩过强过频，缩宫素使用不当，羊水过少及胎儿畸形等引起。胎儿窘迫是新生儿窒息甚至死亡的直接原因；据报道，新生儿窒息约有2/3是与胎儿宫内窘迫有关。从227例胎儿窘迫病例中分析，分娩期产程观察、关注产妇精神心理因素极为重要，而病因的治疗、选择及时有效的最佳分娩方式终止妊娠是降低胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的关键。对于原因不明的胎儿窘迫，尽管在临床工作中医师结合B超了解羊水量及透光性、胎盘分级、S/D比值、有无脐带缠绕，胎音，胎动及多次NST来综合判断，尽管如此，医师仍有可能作出判断错误，很多诊断为胎儿窘迫的病例行剖宫产术终止妊娠后，未发现胎儿异常。一部分病例是孕妇要求剖宫产术结束妊娠的，术中发现胎儿窘迫，这些孕妇在临产前和分娩期无明显临床表现，而在手术后出现新生儿窒息。这些病例有待于妇产科工作者在今后工作中进一步观察和探讨。胎儿宫内窘迫一旦发生，应立即改变体位，给氧，纠正酸中毒，静脉注射葡萄糖，维生素C及病因的治疗，及时剖宫产是改善胎儿窘迫的重要措施。本文中 227例胎儿窘迫病例经正确诊断、及时处理后，其中53例能正常阴道分娩和阴道助产分娩占23.3%；其余174例均剖宫产术尽快终止妊娠（占76.7%）。

总之，胎儿宫内缺氧是一个渐进过程，时间越长，越易引起神经系统血氧供应障碍，导致脑水肿及出血、脑细胞变性坏死，产生神经系统损伤后遗症。所以，医生对胎儿窘迫是否存在及严重程度的及时判断和处理，是影响胎儿预后的关键。无论是阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿抢救的准备工作。

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227 cases of clinical analysis of intrapartum fetal distress

The objective of this article is to investigate the related factors and treatment methods of intrapartum fetal distress. A retrospective analysis of 227 cases of intrapartum fetal distress related factors was given and the result is presented below. Among the 227 fetal distress cases, 26.9% of them were attributed to umbilical cord factors, 21.6% were due to uterine action, while 19.8% can be explained by amniotic fluid factors. Other reasons include placental factors accounting for 8.8%, maternal factors accounting for 5.3% and fetus physical condition accounting for 4.8%. The causes of the remaining 12.8% cases are still unknown.To summarize, fetal distress can be ascribed to various factors and its occurrence may have serious impacts on fetus and the newborn. The improvement in monitoring and nursing of intrapartum fetus is an effective method of diagnosing and treating fetal distress timely and correctly, which can reduce the incidence of neonatal asphyxia, hence improves the prognosis of newborn infants.

Fetal distress; diagnosis; treatment

R714

A

1008-1151(2015)10-0060-03

2015-09-10

吴燕琼（1965－），女（仫佬族），广西罗城人，广西融水苗族自治县妇幼保健院主治医师。