李思静庾艳军卢杰夫

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

长期肠内营养患者造瘘管置换术临床应用进展

李思静1庾艳军1卢杰夫2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

对于无法正常吞咽，而具有正常的消化功能的患者，通常医生进行肠内营养，使患者更好的得到营养及药物支持。然而造瘘管并不是永久性的，对于行造瘘术进行肠内营养的患者，多种原因使造瘘管需要进行更换。文章将从造瘘管置换术方法、适应症、并发症及其预防、前景与展望等几方面阐述长期肠内营养患者行造瘘管置换术的现状及最新研究进展。

肠内营养；胃造瘘；置换

对于各种原因无法正常吞咽，而具有正常胃肠道功能的患者，行全胃肠内营养是有利于患者恢复的，将使患者获得更好的生活质量。常用的长期肠内营养的方式有留置鼻胃管及行胃肠造瘘术，胃肠造瘘术的方式又包括经内镜下或外科手术。卢杰夫[1]等研究发现造瘘术后患者较留置鼻胃管患者，肺部感染等几率减少，能明显改善患者的营养状况及体质。对于行造瘘术后患者，以前一般认为当造瘘管出现泄露、破损或者感染及故障时，再更换造瘘管，而对于更换造瘘管的时间，目前还没有指导性的指南确定。

近年来对长期肠内营养患者行造瘘管置换方式、时间、并发症等的报道文献越来越多，临床经验表明，合适的置换造瘘管的方法及放置造瘘管的准确性可以减少并发症的发生[2]。本文就此做一综述。

1 造瘘管的最新进展

胶导管使用寿命更长，应成为长期肠道喂养优选[4]。

1.2 造瘘管内固定

按内固定设计，造瘘管可分球囊型，蘑菇头型，内垫片型3种，其中非球囊型造瘘管特点为易出难进，瘘道形成后能可直接拔出，然而置入一般需要辅助才能完成，因此多适用于经内镜下造瘘管置换术或外科手术造瘘管置换术使用。李洪广[5]回顾性的对比分析了非球囊型胃造瘘管及球囊型造瘘管置换，后者较前者操作时间更短，费用更少，并发症亦较少，术后可通过空气对比即可判断球囊位置的正确性[6]，更加经济实用且安全。而非球囊型的造瘘管置换在使用胃镜等辅助后，增加了瘘道感染几率，使并发症增加，降低造瘘管使用寿命，增加护理难度[7-8]。

2 造瘘管置换的原因

1.1 造瘘管的材料

造瘘管的材料通常有乳胶、硅胶及聚氨酯三种类别，虽然均耐酸碱腐蚀，但是并不是永久性的，使用期限一般为一年或者几月。对于长期肠内营养的患者，更换胃造瘘管是相对于比较频繁的，因此造瘘管的持久性将影响病人的生活质量。造瘘管现多使用硅胶及聚氨酯，因为相对于乳胶管，前两者更不容易被胃酸所破坏[3]。同时，有研究表明聚氨酯材质的导管较硅

主要原因为造瘘管管道原因所致，如瘘管的脱落、堵塞、硬化等；其次造瘘口原因所致，如瘘口感染、瘘口的损伤等[4]，以上的问题均需要更换造瘘管改善症状。

3 造瘘管置换原则

现虽然没有任何的指南或共识来指导造瘘管的更换，但对于任何造瘘管的更换都有以下原则[9-11]：（1）造瘘置换管沿着已经形成好的瘘管进行替换。（2）在替换过程中最重要的是使用最小的力置入替换的造瘘管。（3）确认造瘘管置入的准确性。

4 造瘘管置换方法

目前，常用的造瘘置换术式有，外科手术置换、经皮内镜下置换、经皮球囊管置换及低漏斗型胃造瘘术器械置换等，经皮球囊管置换及低漏斗型胃造瘘术器械置换均属于经皮置换法。

4.1 外科手术置换法

适应症：主要应用于不同意行经皮法置换或者经内镜下置换的患者。

操作方法：将造瘘口周围消毒，拔除原造瘘管，对造瘘口周围进行区域麻醉，如果对于精神极度紧张的患者，也可行全身麻醉。使用血管钳使瘘道轻度扩张，插入新的造瘘管，将管壁与周围腹膜、皮肤使用丝线缝合固定，术后待胃肠蠕动后进行管饲，多在次日恢复。

并发症：外科手术置换法的主要并发症主要有造瘘口感染，其次为皮肤损伤、及瘘道撕裂。

预防：可于行造瘘管置换术前，预防性使用抗生素，术中注意无菌操作，术后注意对造瘘口及其周围皮肤进行消毒，这些均可预防造瘘口感染。Ahmad对行造瘘术患者预防性使用抗生素后，发现术前使用抗生素可减少瘘口感染的几率，证明术前预防性使用抗生素是有效的［12］。若出院后感染，局部换药及使用抗生素可收到很好的效果，如抗感染无效则要考虑是否存在真菌感染，明确诊断后则需要行抗真菌治疗，或者暂时拔除造瘘管。对于皮肤损伤及瘘道撕裂则需要予缝合、换药等对症处理。

4.2 经皮球囊管置换

适应症：多应用于那些不能耐受内镜或外科手术的患者，包括头颈外科或者食管癌患者[13]。黄贺等[14]研究者分析了72例分别行三种胃造瘘管置换术的患者，结果表明经皮球囊管替换，相对于经内镜下置换或外科置换，对病人更简单实用，是一种最佳的选择对于需要多次更换的患者。

操作方法：将造瘘口局部消毒，拔除原造瘘管，检查周围组织情况，将新的球囊型造瘘管沿原造瘘管插入，沿管道向球囊内注入生理盐水使其充盈，确定管道位置正确后，使用外垫片将瘘管固定，局部消毒，瘘口予纱布覆盖。当天即可管饲。

并发症：最主要的并发症是出血[15]。

预防：以前造成出血的主要原因为以前的造瘘管蘑菇头相对较硬，当移除造瘘管时，容易导致伤口损伤出血[15]，然而现使用的管子和垫带的较前更加柔软，可变形性和延展性使经皮方法置换更加安全。出血的主要预防措施为当移除造瘘管时加予一个适当的压力[16]，可以减少出血的发生。

操作方法：拔除原胃造瘘管后，消毒造瘘口部位并检查其组织情况，确定瘘道的条件和方向，用水溶性润滑剂充分润滑造瘘口部位和低漏斗型造瘘管的圆锥端，润滑导入器并通过低漏斗型造瘘管的顶端阀口将其插入，将导入器插入圆锥端，继续推进以使圆锥端伸长并展平，沿着瘘道轻巧地向前旋进，直至伸长的圆锥端完全插入胃腔内，取出导入器，在瘘道内小心地旋转造瘘管，造瘘管如可旋转自如，则表示管道位置正确.。当日可管饲。

并发症：主要并发症为造瘘管阻塞及瘘道损伤。

预防：低漏斗型胃造瘘术器械置换管接头处管径较小而容易发生瘘管阻塞，因此对营养剂的配置要求较高，可减少瘘管阻塞。其次，低漏斗型胃造瘘器械置换发生瘘道损伤的几率较大，故在使用此法进行造瘘管置换时应轻柔的取出原造瘘管。

4.4 经皮内镜下胃造瘘置换

适应症：适合于行腹部手术后需要行肠内营养的患者[18]。

操作方法：将造瘘口周围消毒，将原造瘘管剪短，自原造瘘管断端连接导丝，在内镜下使用圈套器套住造瘘管，将造瘘管随胃镜牵引出来。再将造瘘管与留置的牵引导丝套牢，牵拉造瘘管自口中牵引至胃腔后，从原造瘘口拉出，在腹壁进行固定，连接三通管道，局部再次消毒覆盖。次日管饲。

并发症：主要损伤为胃镜进出可能造成损伤，尤其是食管下段与胃交界处，因锋利的支架最容易损伤此处[19]，愈合并不容易，在胃镜检查过程中输注空气导胃扩张时易引起干呕导致食管损伤[20]。而对于口咽废用性萎缩患者行造瘘术后，更加重其张口受限，也可带入口咽菌群，导致瘘道感染，或一过性菌血症；甚至肿瘤种植[21]。其次，因经内镜下造瘘管置换术未使用缝合线固定胃壁和腹壁，因此容易导致腹膜炎的发生，这是导致死亡的重要原因[22]。

预防：当经内镜下胃造瘘置换术用于老年患者时，可以加用柔软的乳胶防护罩保护食管损伤[20]，若食管狭窄，应先扩张后进镜。其次，主要的并发症为瘘道感染，可预防性使用抗生素，如头孢呋辛，可减少瘘口感染几率，预防并发症[19]。如果出现腹膜炎时，如果患者病情稳定，症状及体征较小，可以采用鼻胃管减压、广谱抗生素静脉注射等观察病情[22]。如患者病情不稳定，应及时行开腹探查术或腹腔灌洗。

5 前景与展望

目前多项研究表明，经皮造瘘管置换术较经手术或经内镜下置换有更低的并发症发生率，然而现国内进行造瘘管置换术仍多采用外科手术法或经内镜下进行，经皮造瘘管置换术使用仍不广泛，对于患者选择那种造瘘管置换方式亦需要考虑别的因素，如病人的临床状况及社会环境，因此我们目前的研究仍有一定的局限性，对于不同患者是否同样适合需要制定一个更详细的前瞻性研究来评估。

4.3 低漏斗型胃造瘘术器械置换

适应症：同经皮球囊管置换，多应用于那些不能耐受内镜或外科手术的患者，包括头颈外科或者食管癌患者[17]。

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Gastric fistula tube replacement in long-term enteral nutrition patients’ clinical application

For swallowing dysfunction or dysphagia patients but with normal gastrointestinal function, we can indwell a gastric fistula, reconstruction of gastrointestinal nutrition pathway, make it get better nutrition and drug suppot. However, gastrostomy tube fistula is not permanent, for patients with long-term enteral nutrition,the tube is the need to change regularly. This article will be introducing several aspects of the peg replacement technology research from its development, clinical applications,complications, prevention, and prospects.

Long-term enteral nutrition; gastric fistula tube; replacement

R57

A

1008-1151(2015)01-0102-03

2014-12-10

李思静（1989－），女，广西中医药大学内科学研究生，研究方向为消化内科疾病诊断与治疗。