CT和超声对腹部脏器闭合性外伤的诊断评价

马玉明1张学花2

(1宁夏固原市中医医院放射科宁夏固原756000；

2宁夏中卫市第三人民医院超声室宁夏中卫755000 )

摘要目的：探讨CT、超声及联合应用对腹部脏器闭合性外伤的诊断价值。方法：对经手术或临床综合治疗证实为腹部脏器外伤的37例患者51处损伤的CT和超声表现进行回顾性分析。结果：在51处损伤的脏器中，CT平扫诊断准确48处，占94.11%；平扫+部分增强扫描诊断准确50处，占98.03%；超声诊断准确46处，占90.01%；在15处复合脏器损伤中，CT平扫诊断13处，占86.67%，平扫+部分增强扫描诊断14处，占93.33%；超声诊断12处，占80.00%。结论：CT和超声对腹部脏器闭合性外伤的诊断价值是值得信赖的，两者诊断准确率差别不大，绝大多数情况下无需联合应用，部分损伤需在CT平扫的基础上进一步增强扫描。

关键词CT；超声；腹部脏器；闭合性外伤

作者简介：马玉明，男，1979，大学本科，主治医师，宁夏固原市中医医院放射科。

【中图分类号】R445.3

1. 资料与方法

1.1 一般资料 筛选我院近5年间经手术或临床综合治疗证实为腹部脏器外伤性损伤并且首诊都做了CT和B超检查的37例患者，男25例，女12例，年龄5～78岁，平均40岁，均有明确的外伤史，CT首次就诊时间为入院后2h～2d；B超首次就诊时间为入院后30min～24h。

1.2 方法 CT扫描机为SOMATOM perspective 128层螺旋CT机。患者取仰卧位，自膈顶扫描至肾下级，部分扫描至耻骨联合部。扫描参数为：管电压130kV，智能毫安，螺距1.5。所有病例常规CT图像层厚均匀5mm ，并行层厚1mm，间隔1mm重建，重建数据在工作站进行MPR等后处理观察。CT增强扫描所用造影剂为碘海醇，剂量25～85ml。B超所用仪器为SIEMENS Antares型超声诊断仪，探查方法，患者平卧位或侧卧位，对腹部进行纵、横、斜等多方位、多切面扫查，重点探查损伤的脏器。

2. 结果

诊断脾损伤25处，肝损伤17处，胃小肠损伤3处，胰损伤1处，肾挫裂伤损伤3处,后腹膜血肿2处。除单纯性肝损伤5处、脾挫伤3处及单纯性肾挫伤2处采取保守观察治疗外，其余41处均经手术证实。脾损伤25处： CT平扫诊断24处，另外1处脾挫伤，为增强后诊断；超声诊断24处，1处动态观察诊断。其中单纯性脾挫伤3处，脾挫裂伤并包膜下血肿12处，脾实质血肿4处，脾真性破裂6处。肝损伤17处： CT平扫诊断15处，另外2处为增强扫描后诊断；超声诊断14处，2处动态观察诊断。胰腺损伤1处： CT平扫显示胰体部局部密度减低，边界欠清，相应部位椎体爆裂骨折；超声未能明确诊断。胃、小肠损伤3处：CT诊断3处，一处在肠系膜根部见小肠壁明显增厚，内有高低不等的混杂密度影。一处临床有较典型的胃肠穿孔表现，但多次立位胸腹联合透视均未发现膈下游离气体，后口服碘水充盈肠道行CT扫描，在小网膜囊内见造影剂溢出，形态不规则，其周并可见少量气体影；此类患者超声像图无特征性改变，部分可见腹腔积气或积液，本组病例超声提示1处。肾挫伤3处：CT及超声均明确诊断。腹膜后血肿2例：CT及超声都明确诊断。复合性损伤：本组15处，肝、脾复合伤3例7处，脾、肾、胰腺及胃肠道复合伤1例4处，脾、肾及腹膜后复合伤1例4处。其中CT平扫诊断12处；超声诊断11处。

3. 讨论

腹腔实质性脏器损伤，主要见于肝、脾、肾实质的破裂损伤伴有腹腔积血。空腔脏器的损伤，主要见于胃、肠破裂伴有腹腔积气及积液或膀胱破裂伴腹腔积液。腹膜后血肿主要见于骨盆及脊柱骨折或严重的腹部复合性损伤[1]。

腹腔闭合性损伤中以肝、脾、肾创伤最为常见，也是腹腔损伤后死亡的主要原因，因此应作为首要的观察对象，典型的CT及声像图诊断并不困难，但部分腹部闭合性损伤患者早期，或不能配合的患者及胃肠道气体较多的患者，CT平扫及超声对部分损伤不能诊断。CT须配合增强扫描观察；超声必须动态观察。本组有多处迟发性实质脏器破裂患者就是在3～5h后，甚至数天后，才被诊断出来。CT平扫漏诊或误诊的大部分为创伤较严重患者，不能配合，呼吸运动伪影较明显，难以鉴别挫裂伤或伪影；超声漏诊的数处患者，均为当时探查脏器破裂不明显，腹腔积液量极少，跟踪观察间隔期较长，导致患者闭合性损伤迟发性内脏出血而未及时发现。对于肝、脾等实质性脏器损伤要注意包膜是否完整，其内部实质性结构有否变化，诊断有无破裂及破裂程度，腹腔内、盆腔内有无游离的液体；胰腺位置较深周围肠道气体较多,超声往往探查不理想 ，怀疑胰腺损伤的患者，应首选CT检查[2]。如果患，者伴有休克症状，而腹部无明显阳性发现者，则还必须检查胸腔及心包腔；腹腔积液少，而无明显脏器破裂的保守治疗病例，一定要跟踪观察。

空腹脏器受损，应在排除了实质性脏器破裂之后，仔细观察腹腔积液的多少，分布情况及仔细辨别腹腔有否游离气体来作出诊断。虽然CT及超声不能直接显示空腔脏器损伤，但局部的积液及游离气体可间接诊断。CT必要时可口服可吸收阳性造影剂后再行扫描，以明确诊断损伤部位。胃肠道损伤由于范围较广，且肠道内气体影响明显，超声诊断较为困难，本组收集的3处病处，超声仅提示1处。闭合性损伤，如果盆腔及腹腔内有大量积液，而患者休克症状不明显，CT及超声探查也无明显的实质性脏器的真性破裂，膀胱又呈高度充盈状态，应考虑有膀胱破裂的可能，因为充盈的膀胱张力较高，在受到外力的冲撞时，骨折断端易刺破膀胱壁。

腹膜后血肿一般患者出血症状较严重，且还伴有其他脏器的损伤，或锐器直接损伤，诊断并不困难。本组2处病处，1处合并脊柱及多个脏器损伤，一处为后背部尖刀刺伤。CT及超声均明确诊断。

总之，CT和超声能清晰的显示腹腔脏器损伤的部分和程度，并能做出准确的分型诊断，对腹腔及腹膜后出血也很敏感，在腹部闭合性损伤的诊断应用中具有很高的价值。但也有相对局限性，CT主要是部呼吸运动伪影及未做肠道准备下胃肠道显示欠理想；超声空腔脏器损伤后胃肠气体干扰影响满意探查，不能确定具体损伤部位及实质性脏器的破口有的难以显示[3]。对于临床高度怀疑胰腺或胃肠道损伤的患者，应行CT平扫+增强扫描，并在工作站进行多平面、多方位观察；临床症状明显而CT及超声未见明显异常的患者，应超声动态观察，以排除脏器迟发性破裂。由于二者的诊断正确率相差不大，大多数情况下无需联合应用。

参考文献

[1]孔祥泉,冯敢生，罗汉超.急诊影像诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：37.

[2]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2002：715.

[3]吴乃森. 腹部超声诊断与鉴别诊断[M]. 北京：科技技术文献出版社，2006：263.