叶和军，陶斯斌，徐 帅，陈 骅，尹满香

临床病例讨论

伴化脓性炎的纵隔淋巴结结核误诊一例

叶和军1，陶斯斌1，徐 帅1，陈 骅2，尹满香3

化脓性炎；淋巴结结核；纵隔

1 病历报告

患者，女，24岁，15 d前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，咳嗽咳少量白色泡沫痰。2 d前患者胸闷、气促加重，咳嗽咳痰较前增多，并有发热，体温未测。就诊于当地医院，查胸部CT：双肺门及纵隔多发肿大淋巴结，给予抗感染对症治疗，未见好转，为进一步诊治转入我院。急诊以“淋巴结肿大伴发热”收治入科。既往体健，无传染疾病史。无手术、药物过敏史，预防接种史不详。已婚，婚后育有一子。就诊时为产后1个月余。查体：体温38.9 ℃，脉搏82 次/min，呼吸18 次/min，血压116/70 mmHg，神清，发育正常，全身浅表淋巴结未触及大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动均匀，以腹式呼吸为主，双肺未闻及干、湿性啰音。心浊音界在正常范围内，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

化验室检查：RBC 3.6×1012/L，WBC 20.5×109/L，血红蛋白 92.0 g/L，中性粒细胞比率90.74%，淋巴细胞比率4.24%。痰结核菌涂片(-)。胸部CT(图1 A、B、C)示双肺门及纵隔多发淋巴结大，两侧胸腔积液，两下肺不张。影像学诊断：双肺门及纵隔内多发增大淋巴结，结节病首先考虑，淋巴瘤不除外。临床初步诊断：(1)淋巴结大，性质待查，①结节病？②淋巴瘤？③转移性肿瘤？④淋巴结结核？(2)胸腔积液。

图1 胸部CT

诊疗经过：患者发热，双胸腔积液，考虑肺部存在感染可能，给予抗感染(头孢曲松2.0 g静滴，1/d)、解痉等对症治疗。择期胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时淋巴结活检。患者体温升至39.2 ℃，血WBC较前升高，提示感染加重，加强抗炎。完善术前准备后行纵隔镜下纵隔淋巴结活检术。以活检钳切取部分淋巴结组织送快速病理切片检查，病理快速报告为“慢性肉芽肿性炎伴坏死”。术后第1天，仍有高热寒颤，体温最高 39.6 ℃，给予泰能2 g静滴，1次/8 h，以及左氧氟沙星0.3 g静滴，1次/d，并报病危。常规病理报告：纵隔淋巴结慢性肉芽肿性炎伴大片凝固性坏死及化脓性坏死，经抗酸染色，找到结核杆菌，确诊淋巴结结核。改用抗结核四联(利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)+护肝治疗，病情很快控制，体温逐渐减退至正常，胸腔积液消退(图1D)。带药出院后给予抗结核治疗1年，完全康复。

2 讨 论

2.1 讨论要点 近些年来，部分不典型的肺外结核病增多，尤其是纵隔淋巴结结核，极易误诊为其他疾病，延误治疗，甚至扩散危及患者生命。本例不典型的纵隔淋巴结结核病例，诊治过程中走了一些弯路，笔者结合该病例的临床特点展开讨论，以提高对本病的认识。

武警浙江总队嘉兴医院陶斯斌医师：依据患者临床特点及胸部CT表现，即纵隔内占位，多发淋巴结大，有发热且普通抗炎治疗无效。首先考虑肿瘤可能；此外结核病不能除外。肿瘤方面由于患者年龄轻，癌症可能性小，淋巴瘤可能性大。而淋巴结结核以颈部、腋窝、腹股沟、纵隔淋巴结多见，以单个部位多个淋巴结受累常见。纵隔淋巴结结核以小儿居多，成人患者在临床上并不多见[3]。成人纵隔淋巴结结核以前纵隔和中纵隔最为多见[4]。本例患者有发热，最高体温达40.2 ℃，与结核病的热型不符，又无肺结核病史。进一步确诊可完善肿瘤五项免疫指标，结核病病原体相关检查，以及病理学检查。

2.2 专家点评 本院急诊科叶和军主任：本例纵隔多发淋巴结肿大，先后有发热、血象增高，白细胞分类高等感染征象，临床初步处理均为抗炎加对症治疗的基础上积极完善相关检查，明确病变性质。误诊的原因有以下几点：(1)既往结核病史缺如。肺外结核病，既往多有肺结核病史，本例无明确的结核病史，以至于对纵隔淋巴结肿大，首先考虑是肿瘤或肿瘤转移，因而主观臆断是误诊的原因之一。(2)临床表现不典型性。纵隔淋巴结结核已较常见，不典型病例逐渐增多，临床表现无特异性，一般有发热、咳嗽、胸痛、气促、消瘦等，因肿大的纵隔淋巴结压迫食管，部分患者有进食梗阻感[5]。易解释为其他疾病(如肺癌、结节病等)。本例临床表现不典型和伴发高热也是误诊的又一大因素。临床上认为，大多数结核病患者表现为午后低热、盗汗乏力等慢性消耗过程。(3)结核病相关辅助检查不全。结核菌素试验仍是现行诊断结核菌感染的常用方法，本例因未首先考虑结核病，未做结核菌素试验(PPD)。但PPD或结核抗体阴性并不能完全排除结核病。在免疫功能低下、营养不良、重症结核患者，机体处于免疫功能暂时抑制，可能导致结核菌素试验假阴性。因此，对于重症结核合并感染，对可收集到的标本需反复进行病原菌涂片和培养，以避免因单次阴性结果而排除结核[6]。如通过现有方法不能确诊又高度怀疑者，而患者拒绝有创检查，可行规范诊断性抗结核治疗并定期随访，以正确评价抗结核效果。

本院病理科尹满香主任:本例纵隔淋巴结肿大，应鉴别的疾病包括：(1)结节病。文献[7]报告误诊本病约28.6%，女性好发，多表现为双侧肺门、纵隔淋巴结肿大；胸部CT特征是肿大的淋巴结，密度均匀边界清晰，无外侵征象，但可因肿大压迫血管，气管。PPD试验(-)，血管紧张素转换酶(SACE)阳性，结节病镜下为慢性肉芽肿性炎，肉芽结节大小形态较一致，可互相融合，但极少出现干酪样坏死，这些均可与结核病鉴别。(2)恶性淋巴瘤。对伴纵隔、肺门、腋窝等多处淋巴结肿大，且出现一般情况差的患者易误诊为淋巴瘤。恶性淋巴瘤表现为单组或多组淋巴结肿大，肿大的淋巴相互融合，边缘不清，并常见外侵血管表现。淋巴瘤胸部增强CT影像轻度增强，一般无钙化点；病理上淋巴瘤的鉴别诊断相对容易：表现为淋巴结结构部分或完全破坏，单克隆一致的肿瘤细胞弥漫分布。(3)肺癌淋巴结转移。肺癌特别是小细胞肺癌常易发生纵隔淋巴结转移，转移灶的液化坏死区和结核的干酪样坏死CT平扫均显示为低密度影。两者难以辨别，增强扫描结核坏死区有特征性的环状强化，且可持续强化，对结核的诊断具有重要价值[8]。转移癌患者一般有原发肿瘤症状出现，病理活检见淋巴结窦腔内充满转移癌细胞。同时应作纤支镜或肺穿刺活检确定原发灶性质。

[1] 刘甫庚,潘纪戍,吴国庚,等.成人纵隔淋巴结结核CT诊断[J].中华放射学杂志,2001,35(9):655-658．

[2] 刘琳香.成人原发纵隔淋巴结结核CT表现及误诊分析(附5例报告)[J].中国实用医药,2012,7(17):187-188.

[3] 张中林,刘志苏,钱 群,等.以进食梗阻为主要症状的后纵隔淋巴结结核1例报告并文献复习[J].中国误诊学杂志,2012,12(17):4475-4477.

[4] 周伟杰,刘明霞,匡 群,等．肺外结核样感染病原体的分离和耐药性分析[J].医学检验与临床,2007,18(1):76-78.

[5] 王瑞松,李加佳,鲁 伟,等.成人纵隔淋巴结结核3例报告[J].临床肺科杂志,2006,11(1):106.

[6] 兰庆茂,黄可祥,吕亚萍,等.多层螺旋CT增强扫描对成人纵隔淋巴结结核的诊断价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(7):696-698.

(2014-12-13收稿 2015-03-19修回)

(责任编辑 尤伟杰)

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叶和军，硕士，主治医师，E-mail：2727123859@qq.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院：1.急诊科，2.烧伤整形科，3.病理科

尹满香，E-mail：1103694457@qq.com