陈志坚等

[摘要] 目的 探讨磁共振成像（MRI）在肛瘘术前评估的临床价值。 方法 选择本院2014年3～12月收治的89例临床疑为肛瘘的患者为研究对象，所有患者术前均接受MRI检查。 结果 MRI检查的诊断率较高；3D SPGR T1WI序列对内口及主瘘管的显示率高于其他扫描序列（AX T2WI FS除外）及术前临床专科检查（P<0.05）。3D SPGR T1WI序列对支瘘管的显示率高于其他扫描序列及术前临床专科检查比较（P<0.05）。 结论 MRI是一种较为可靠的肛瘘术前检查方法，具有较高的推广应用价值。

[关键词] 磁共振成像；肛瘘手术；术前评估；临床价值

[中图分类号] R657.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（b）-0089-04

Clinical value of magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of anal fistula

CHEN Zhi-jian SHAO Ji-man WAN Xiao-ling BU Jun XIAO Hui-rong

Department of Radiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of magnetic resonance imaging （MRI） in the preoperative assessment of the anal fistula. Methods 89 suspected patients with anal fistula in the clinic were selected as the study objects，and they were given MRI examination before operation. Results The diagnostic rate of MRI examination was higher；the display rate of internal opening and main fistula of 3D SPGR T1WI sequence was higher than that of other sanning sequence （except for AX T2WI FS），and the clinical specialized examination before operation （P<0.05）.The display rate of Branches of the fistula 3D SPGR T1WI sequence was higher than that of other sanning sequence，and the clinical specialized examination before operation （P<0.05）. Conclusion MRI is a more reliable examination method for anal fistula before operation，and has higher promotion and application value.

[Key words] Magnetic resonance imaging；Anal fistula opoeration；Preoperative evaluation；Clinical value

肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管与肛门周围皮肤或直肠与肛门周围皮肤之间的慢性感染性通道，大多数是肛周脓肿破溃或切开引流后形成的瘘管[1-2]，主要累及肛管，内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤处，少数涉及直肠，故称为肛瘘[3]。据文献统计，人群每年患病率约为0.01%[4-5]，在我国肛瘘发病率约占肛门直肠疾病总发病率的25%[6]。对肛瘘支管、脓肿以及内口情况进行恰当处理是肛瘘手术治疗的关键，然而，术前准确判断肛门括约肌、肛提肌与肛瘘内口及瘘管走向的复杂关系难度较大。磁共振成像（MRI）是肛瘘术前检查的主要手段，国外文献报道证实，MRI术前检查结果与术中情况符合率较高，且MRI检查对瘘管与肛门括约肌及肛提肌之间的解剖关系也能够进行准确评估，为外科手术治疗提供可靠的术前影像学依据[7-8]，从而减少肛瘘手术副作用和降低术后复发率。本研究针对MRI在肛瘘术前评估的临床价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年3～12月收治的89例肛瘘手术患者为研究对象，男性63例，女性26例，年龄18～65岁，平均（34.4±6.5）岁，病程在1个月～12年，平均（6.3±2.4）年。其中，有既往手术史者32例，无既往手术史者57例，手术次数为0～6次，平均（2.3±1.2）次。87例患者术中共发现内口及主瘘管102个，支瘘管126个。根据英格兰利兹圣詹姆斯医院分型方法，87例患者中，1级肛瘘12例，2级肛瘘11例，3级肛瘘9例，4级肛瘘37例，5级肛瘘18例。

1.2 方法

检查设备：GE Signa HDe 1.5 T MR和GE Discovery MR 750 3.0T超导型磁共振扫描仪扫描，采用8通道相控阵列线圈，一般先通过躯体中线进行矢状 T2WI成像，以判断肛管结构的相对位置，扫描层面分别头尾相垂直和平行于肛管的长轴，分别再行横截位及冠状位扫描，参数和序列设置：矢状位T2WI （脂肪抑制）：TE 90～110 ms，TR 6700 ms；横断位T2WI（脂肪抑制）：TE 90～100 ms， TR 5600 ms；冠状位T2WI（脂肪抑制）：TE 90～110 ms，TR 5500 ms；动态增强（3D SPGR T1WI）：TE 2.2 ms，TR 3.6～4.7 ms，翻转角（FA）12°；层厚4 mm（层间距0.5 mm）。检查前无需特殊肠道准备，无需放置任何标记物。患者取仰卧位，头先进，磁场中心定位于耻骨联合。所有扫描序列扫描视野（FOV）22～28 cm，因人而异，根据患者的身高、体重等选择适合的大小，从而减小噪声，得到合适的信噪比，本研究选择的 FOV大体范围是图像大小，包括肛提肌之上 6 cm且包含整个直肠后间隙，还应包括整个会阴。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI检查

全部89例术前诊断为肛瘘的患者中，共有87例患者经MRI检查确诊为肛瘘，MRI检查情况为：宫颈癌直肠肛管瘘患者1例，盆腔畸胎瘤合并感染患者1例；肛瘘患者87例，其中复杂性肛瘘患者55例，且患者支管、主管和内口显示较为清晰；MRI图像中病变的信号特点：瘘管及脓肿在T2WI及T2脂肪抑制序列表现为高信号（图1），增强扫描瘘管明显强化，内口多表现为圆点状强化，脓肿则表现为环形强化，脓腔无强化。

2.2 MRI不同扫描序列之间及其与术前临床专科检查病变显示率的比较

3D SPGR T1WI序列对内口及主瘘管的显示率高于其他扫描序列（AX T2WI FS除外）及术前临床专科检查（P<0.05）（表1）。3D SPGR T1WI序列对支瘘管的显示率高于其他扫描序列及术前临床专科检查比较（P<0.05）（表2）。

3 讨论

肛瘘虽然对生命不具有严重威胁，但是其严重地影响患者的工作与生活质量。现在，评价疾病危害人类的程度通常用伤残程度来评估，该指标已被世界许多国家成功用于疾病负担的研究[9]，是一项相对客观、科学的评价疾病负担的指标，因此，本研究必须重视对肛瘘疾病的治疗。手术是治疗肛瘘的主要手段[10-11]。手术的基本原则在于：去除病灶、通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤和保护肛门功能。有研究表明，肛瘘复发的原因中有25%的病例是由于扩散病灶的漏诊[12]。为求一期根治，肛肠科医生在术中要彻底清除原发感染灶，敞开括约肌间隙和寻找隐匿性扩散病灶，这是保证手术成功和防止复发的关键。解决这一问题的关键便是术前的准确诊断。只有在充分了解瘘道的走行、分布、主管与支管的关系、瘘管与肛门括约肌的关系、内口部位原始病灶等情况，才能有针对性地选择术式，这样既能一次性地治愈肛瘘，又能保护肛门功能。

临床医师应对患者术前肛门括约肌、肛门病变、瘘管和肛瘘内口之间的关系进行准确检查，通过现代化的临床检查技术准确评估括约肌、瘘管走向及肛瘘内口之间的复杂关系，对于手术治疗的成功具有重要意义。多年来，临床及影像医师都试图在肛瘘术前作出准确的诊断，并取得了不同程度的成功。目前肛瘘的术前评估技术包括：临床专科检查（局部亚甲蓝或过氧化氢注射、临床症状以及瘘管探针检查、肛管直肠指诊等详细的局部检查）、瘘管造影、肛管内超声、CT和磁共振（MR）等[13]。瘘管造影具有两个主要缺点：①由原发瘘管分支而出的继发性扩散病灶由于组织碎屑的存在可能会导致造影剂无法充填，或者过量的造影剂通过内口或外口漏出；②瘘管造影不能直接显示括约肌，这就意味着瘘管和括约肌之间的关系只能推测；③由于无法显示肛提肌的位置，定位一个瘘管是在肛提肌之上，还是之下是非常困难的，同样，内口的准确位置也无法准确判断，因而窦道造影难以解决所有疑问，其结果也是不可靠的。CT：虽然肛瘘的CT初步报告是令人鼓舞的，但是瘘管的显示还是不够；肛瘘必须被正确分类，而更多的数据表明，CT不能做到足够的精确。因为肛门括约肌和盆底组织的衰减程度与肛瘘相似，除非后者本身含有空气或对比剂，但它同样存在造影剂充填问题和采集的图像成像时间长、X线辐射剂量大及技术不成熟等问题。肛管内超声：肛管内超声非常有用，但其在肛瘘诊断的很多方面也有缺点：超声波特别是高频探头发出的超声波不能穿透外括约肌，从而对于坐骨肛门窝或者肛提肌上方的感染病灶无法显示，导致其很难说明肛瘘的形成，很容易错过分支瘘管。同时，超声也无法可靠地分辨感染灶和纤维瘢痕，因为都表现出低回声，导致鉴别复发性肛瘘会十分困难，因为感染性瘘道和纤维瘢痕经常同时发生，且其高度依赖超声医生的经验。另外，瘘管如果有空气，就会产生声影，从而混淆疾病的诊断。有关MR用于肛瘘诊断的相关技术报道，直到Lilius等[14]1992年的的报道，MR的真正潜力才完全被重视。Lilius等选取了16例肛瘘患者，并将MRI获得的分型与临床专科检查获得的分型进行比较。MRI证明的16例患者中，有14例诊断正确（88%），提示在当时的所有技术中，MRI是术前评估最准确的技术，是确定肛瘘和其形成最准确的方法。

目前，国内外运用各种扫描序列和方法对肛瘘进行检查和诊断，其中以横断面及冠状面TIWI、T2WI检查为肛瘘成像中的常用序列和方法，但是常规MR扫描序列对于部分内口、隐匿性分支瘘管的显示往往很难令人满意。肛瘘本质上还是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段，其内口壁及瘘管壁均由富含毛细血管的肉芽组织形成，因此理论上增强扫描可获得满意的效果。本组研究病例全部采用常规T2WI及T2 脂肪抑制序列和对比剂动态增强扫描，并将3D SPGR T1WI平扫与增强图像序列传送至GE公司AW4.4/AW4.6工作站，利用工作站自带add/sub软件进行数字减影，所得新序列图像再行三维重组处理：多平面重建（MPR）、最大强度投影（MIP）等[15]。MRI图像上病变的信号特点：瘘管及脓肿在T2WI及T2 脂肪抑制序列表现为高信号，增强扫描瘘管明显强化，内口多表现为圆点状强化，脓肿则表现为环形强化，脓腔无强化[16]。本研究结果表明，动态增强扫描序列对内口的显示明显优于T2WI及T2 脂肪抑制序列；动态增强扫描对瘘管显示亦明显优于T2WI及T2 脂肪抑制序列，这可能是由于本组病例大部分处于病程的活动期，所以常规T2WI及T2 脂肪抑制序列对病变也有良好的显示[17]，但两者对肛瘘脓腔、支瘘管及其与括约肌、肛提肌之间的关系等情况的检查，准确率明显优于术前局部检查结果（P<0.05）。另外，MR数字减影成像在显示瘘管走行较常规平面图像更直观，有助于对肛瘘内口位置、支管分布和瘘管走行方向进行全面准确的判断[18]。

4 结论

通过初步研究，本文认为理想的肛瘘检查方法是综合运用了T2WI、T2WI抑脂、3D SPGR T1WI等成像序列，能更好地显示内口、主瘘管、分支瘘管或脓肿及与括约肌、肛提肌位置关系等有关的细节，提高对肛瘘诊断的准确性，有助于对肛瘘患者的临床评估，为外科手术方式的选择提供较详尽的影像依据。

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（收稿日期：2014-12-30 本文编辑：许俊琴）