木拉塔力·克力木 沙尼娅·吾马尔

（新疆伊犁州友谊医院药剂科 新疆 伊犁 835000）

感染性疾病是癌症患者重要的死亡原因。笔者作为肿瘤内科临床药师参加一例化疗引起粒细胞减少发热患者预防性抗感染治疗全过程，其中粒缺发热患者的体征、症状，主要病原菌，经验性使用抗菌药物原则，抗菌药物使用疗程等方面深的体会，现将结果阐述如下。

1.一般资料

一例男性患者、年龄71岁，由于右肺小细胞肺癌化疗后，再行继续化疗入院。由于患者2013年7月16日因受凉后出现咳嗽、咳痰不适，多为白色泡沫痰，就诊我院查胸部增强CT 示：右肺中央型肺癌伴右侧胸腔积液，纵隔内淋巴结肿大；行支气管镜病检：倾向小细胞未分化癌；痰涂片：见癌细胞；骨扫描未见异常；故明确诊断为"右肺癌、右侧胸腔积液"。因无手术指证，于2013年8月1日、8月22日、9月26日行"依托泊苷＋卡铂"方案三周期化疗。具体方案为：依托泊苷总量500mg 分100mg d1～d5静点＋卡铂AUC5：565mg分300mg d1、265mg d2静点，每21天重复。第二周期化疗后患者咳嗽、咳痰症状有所缓解，血常规复查显示Ⅲ度骨髓抑制，给予重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，口服生血细胞药物治疗后骨髓造血功能恢复。此次为接受第4周期化疗来本院。门诊以右肺小细胞肺癌化疗后接收入院。病程中患者精神好，饮食睡眠好，大小便也正常，体重也未见明显减轻。

2.诊疗经过

患者入院后进行化疗前行血常规、肝肾功、凝血常规、大小便检查等常规检查未见明显异常，排除化疗禁忌后于2013年10月23日开始行第4 周期"依托泊苷＋卡铂"方案化疗。具体为（S：1.66 ㎡）：依托泊 苷（100mg/㎡，d1－d5）总量500mg 分100mg d1～d5 静点，卡铂AUC5：565mg分300mg d1、265mg d2静点，每21天重复。化疗过程中患者会出现轻度恶心、食欲不振等症状，口服生血细胞药物等对症支持治疗。未发生呕吐等严重反应。化疗第12天即2013年11月2日患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，并感咳嗽、咳痰症状较前加重，多为白色泡沫痰，活动后胸闷、气短不适；查血球分析示：白细胞计数：0.9×109/L，中性粒细胞：0.7×109/L血红蛋白：59g/L，血小板计数：33×109/L；C－反应蛋白：289.30mg/L，降钙素原：0.18ng/ml；痰培养、血培养正常；予以重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）、重组人白细胞介素－11（特尔康）、复方皂矾丸、利可君片、芪胶升白胶囊升血细胞治疗，头孢他啶（复达欣）1g每8小时静滴抗感染治疗。治疗5天后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状缓解，骨髓造血功能恢复正常，C－反应蛋白明显下降，停用重组人粒细胞集落刺激因子、重组人白细胞介素－11；治疗第7天患者咳嗽咳痰等呼吸道症状基本消失，无发热，精神状态好转，饮食睡眠正常，复查血常规正常，停用头孢他啶，患者出院。

3.讨论

3.1 根据癌症并中性粒细胞减少患者的抗菌药物应用指南中关于发热与中性粒细胞减少的定义［1］患者11月2日无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，口服退热药物效果不明显，并感咳嗽、咳痰症状较前加重，查血球分析示：白细胞计数：0.9×109/L，中性粒细胞：0.7×109/L 血红蛋白：59g/L，血小板计数：33×109/L；患者体征和实验室检查结果符合粒细胞减少发热的标准。可以明确诊断为化疗引起中性粒细胞减少性发热。

3.2 依托泊苷为细胞周期特异性抗肿瘤药物。可作用于DNA 拓扑异构酶Ⅱ（topoⅡ），形成"药物－酶－DNA"复合物，阻碍topoⅡ对DNA的修复，导致DNA 复制受阻，从而抑制肿瘤细胞的增殖。骨髓抑制反应较明显，多发生于用药后7～14日，停药后20日左右可恢复正常。

3.3 我国目前中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体分布：常见革兰阴性菌；常见革兰阳性菌，高危患者静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物［2］。患者血培养和痰培养未检出病原菌，咳嗽，咳痰等呼吸道症状明显，给予头孢他啶1g每8小时静滴经验性抗感染治疗，抗菌药物治疗5天后体温恢复正常，咳嗽、咳痰等呼吸道症状缓解，治疗第7天呼吸道症状基本消失，复查血常规正常，停用头孢他啶。

结语

在临床药师的实际工作中，应结合患者的具体病情及用药情况，药物相互作用加强对患者的药学监护，应深入临床、参与治疗团队制定治疗方案，利用药学专业知识协助临床医生制定合理用药方案，提高临床治疗效果，减少不良反应发生，降低医疗成本。还应注意加强对患者的用药指导和依从性教育，提高患者治疗依从性，降低住院率及病死率，改善预后，逐步形成药学监护模式体系，促进临床合理用药，保障患者安全用药［3］。

［1］ 刘代红.亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南解读［j］中国实用内科杂志，2007，27（20）：1573－1575.

［2］ 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南［j］中华血液学杂志，2012，33（8）：693－696

［3］ 贾守薇，黄红兵，周望，等.癌症并粒细胞缺乏性发热患者的经验性抗菌药物治疗［j］今日药学，2011，22（1）：56－59