陈婷 武耀红 王万辉

（山西医科大学第二临床医学院眼科 山西 太原 030001）

闭角型青光眼合并白内障两种手术方式治疗的比较

陈婷 武耀红 王万辉＊（通讯作者）

（山西医科大学第二临床医学院眼科 山西 太原 030001）

原发性闭角型青光眼合并白内障的患者采用青白联合手术是目前最常用的治疗方法，但单纯白内障摘除也可以达到手术目的，且具有手术简便及并发症少的优点，因为晶状体摘除可以解除瞳孔阻滞，增加前房深度，防止周边房角粘连。本文就两种不同手术方式的比较，包括其手术适应证、疗效及并发症方面等问题进行综述。

原发性闭角型青光眼；青白联合术；白内障摘除术

引言

青光眼，目前是全球范围内第二位致盲的眼部疾病，非常严重威胁着人类的视觉健康。其中原发性青光眼根据眼压升高时前房角的形态（关闭或开放），分为闭角型青光眼及开角型青光眼。原发性闭角型青光眼在年长者中多发，且多会引起并发性白内障，所以临床上，同时患有青光眼及白内障的患者很多。对于此类患者，有人主张分开行青光眼和白内障手术，有人主张青光眼白内障联合手术，也有行单纯性白内障手术。其中青光眼白内障联合手术运用最多，但单纯行白内障摘除术经证实也可以达到手术目的。且有研究表明，青光眼手术中最常用的滤过手术小梁切除术术后伴随浅前房、睫状体环阻滞性青光眼等并发症的概率较高，而单纯白内障手术的术后并发症较之要少，所以选用更有效安全的手术方式极为必要。本文主要针对两种不同手术方式的比较，包括其手术适应证、疗效及并发症方面等问题，为选择手术方式治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的患者提供参考。

1.青光眼的发病机制

世界青光眼协会目前对于闭角型青光眼的房角关闭机制达成了共识，即以下几个方面：

1.1 瞳孔阻滞

该因素为闭角型青光眼房角关闭的主要机制。

1964年一种称为"瞳孔阻滞"的复杂闭角型青光眼模型由Lowed［1］提出，描述了一种作用于晶体表面的矢量力，由瞳孔开大肌和瞳孔括约肌协同收缩产生。由于晶状体的前表面与瞳孔缘紧密接触（晶状体前位引起前房更为狭窄）减少了各矢量间的角度，使得作用于晶状体表面的综合张力增加，晶状体前表面超过虹膜根部所在平面，后房睫状体非色素上皮细胞产生的房水超过瞳孔，向前房流动的阻力增加，相对瞳孔阻滞加剧，瞳孔阻滞力导致房水由后房向前房产生阻力，这种状况又产生跨越虹膜的压力梯度，同时推挤虹膜向前膨隆，前房变浅，房角变窄，最终促使房角关闭［2］。瞳孔阻滞的发生与晶状体关系极为密切。

1.2 高褶虹膜

高褶虹膜型青光眼是一类较少见的非瞳孔阻滞性闭角型青光眼，发病机理为虹膜根部肥厚、睫状体前移等非瞳孔阻滞因素。

1.3 晶状体导致的房角关闭

随着年龄增长，悬韧带结构、功能的改变以及晶状体混浊膨胀、厚度增加或晶状体半脱位，可以使睫状体和虹膜前移，致房角关闭。

1.4 晶体后因素

房角关闭源于晶状体后的压力，瞳孔阻滞的压力差存在于前后房之间，而睫状环阻滞该压力差来源于后房产生的房水逆流积蓄于玻璃体，从而形成玻璃体与前后房的压力差，使晶状体虹膜隔向前推移，致前房变浅，房角关闭。

本文意在对两种手术方式治疗原发性闭角型青光眼的对比，即研究晶体在闭角型青光眼发病机制中的作用及晶体摘除对闭角型青光眼的作用，所以对于无晶体因素不再进行讨论。

2.青白联合手术

青白联合手术目前较多是行小梁切除术＋白内障超声乳化吸除＋人工晶体植入术，有术后眼压控制稳定、视力可部分恢复、散光及组织损伤小的特点，目前为治疗青光眼合并白内障的主要方法。

该联合手术可将两种手术切口放在同一部位，切口可减小到3mm，有效减少了对内眼组织的损伤；单纯小梁切除术中因晶状体位置前且较厚，多同时行虹膜根切术，以解除瞳孔阻滞，防止滤过口关闭，联合手术中免去该手术步骤［3］，不仅不会影响滤过手术的效果，且可降低前房的炎性反应等并发症发生率；行滤过手术的同时摘除混浊的晶状体并植入人工晶体，既有效降低高眼压，又可改善视力；因其为联合手术，改进了以往行两次手术达到目的的方式，较分次手术降低了手术的难度，缩短了手术及术后治疗的时间［4］。

青白联合手术较单纯行白内障术后并发症发生率高。包括角膜水肿、浅前房和无前房、前房及瞳孔纤维素性渗出、伤口漏、滤过不畅、大滤过或囊状滤过泡、低眼压、前房出血、人工晶体脱位、后囊破裂、玻璃体脱出、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、眼内炎等［4，5］。

3.白内障摘除术

单纯白内障摘除手术具有手术操作简单、手术时间短、视力恢复快、术中及术后并发症少的优点，可解除瞳孔阻滞，改善前房角的拥挤状况和房角粘连，还可以防止房角再粘连，从发病机制上阻止闭角型青光眼的进一步发展。不仅提高了患者的生活质量，而且降低了患者的医疗费用［6］。白内障超声乳化吸除术＋人工晶体植入术是目前常用效果较好的手术方式。

该手术摘除混浊的晶状体，将不足1.0mm厚度的人工晶体植入，即替代约5.5mm厚度的人眼晶状体，使眼前段的拥挤状态得以改善，加深前房；小而薄的人工晶体与虹膜间有空隙，可使原被推向前的虹膜晶状体膈后退，改善房水流出受阻［7］；晶状体厚度增加、相对位置靠前是闭角型青光眼致病原因之一，从发病机制上，即解除晶状体的因素，阻止青光眼病情的继续发展；手术进行过程中在前房给予粘弹剂等灌注液，起到了房角分离的作用，可以减少房角粘连，开放房角［8］；术中，因房水中可以产生前列腺素、白细胞介素等炎性介质，抑制睫状体的分泌功能，减少房水生成［］，同时炎性介质可以促进小梁网细胞外基质的降解作用，使房水更易流出［10］；人工晶体的植入，拉紧了晶状体悬韧带，牵拉小梁网孔，增加了房水的流出［11］。

术后可出现角膜水肿、前房炎症、前房出血、后囊膜破裂、玻璃体脱出、人工晶体脱位等非青光眼患者行白内障摘除术后的并发症。

4.两种手术方式的比较

联合手术较分阶段手术，损伤小、难度低且避免了两次手术，但其并发症发生率高，是该手术方式的弊端，所以考虑行并发症率较低的手术方式以治疗青光眼疾病，是至关重要的。

降低高眼压，控制其能长期维持在正常的水平范围，使高眼压对视神经的不可逆性损伤降低，保持视力，是对于青光眼患者的主要治疗目的。早期即有学者提出白内障摘除可以使眼压下降［11］。刘芳等［12］学者研究发现，不加用小梁手术或房角分离术，对于急性闭角型青光眼和慢性闭角性青光眼，晶状体摘除均有一定的效果。张俐等［13］对38例原发性闭角型青光眼合并白内障的患者行白内障超声乳化吸除＋折叠式人工晶体植入术，观察术后并发症与非青光眼患者行白内障超声乳化吸除＋折叠式人工晶体植入术相同，仅在术后早期出现轻度角膜水肿，房水混浊等并发症，在早期对症处理后即自行吸收。仅行白内障手术，同时解决了青光眼及白内障两种疾病，无联合小梁切除术所致的结膜、巩膜的创伤，切口小，时间短，在达到手术目的的同时，使手术更安全，患者恢复也更快。

但是，也有研究表明，两种手术有不同的适应证。宋旭东等［6］对超声乳化白内障吸除术与小梁切除术比较的研究中得出，超声乳化白内障吸除术降低眼压和减少抗青光眼用药方面不如小梁切除手术，但在开放房角粘连方面明显好于小梁切除手术；对于急性闭角型青光眼的患者两种手术均可以有效开放房角，而对于房角粘连超过6个月的闭角型青光眼患者，仅行超声乳化吸除术则难以开放其粘连的房角，或者即使房角开放，由于对小梁组织不可逆的损害，术后房水的排出仍然不甚理想。张秀兰等［14］对44例闭角型青光眼患者分别行青白联合术及超乳白内障摘除术，并根据房角粘连范围及术前控制眼压的药物数量和种类拟定了手术适应证，认为选择不同的手术方式适合不同的患者，如房角粘连范围小于180°的患者，单独行白内障摘除术可以达到降低眼压的目的；房角粘连范围大于180°的患者，则应选择青白联合手术。所以，选择手术的方式还应根据患者的不同情况，手术的适应证仍尚需进一步的大样本随机对照临床试验来确定。

5.总结

目前的研究表明，晶状体摘除对治疗闭角型青光眼是有帮助的。白内障摘除术与青白联合手术及其他手术方式相比，具有操作简单、并发症少的优点。且如果采用超声乳化吸除技术，减少了由于大切口晶体囊外摘除术造成对青光手术的影响，手术成功率大大提高，并发症降低。但是根据患者不同的情况选择不同的手术方式是极其重要的。尽管目前对两种手术方式治疗闭角型青光眼的疗效有明确的证实，仍需要大样本随机对照临床试验，以进一步确定两种不同手术方式的明确的适应证及其远期疗效。

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