田二云，宫静萍， 尹利华，相学园

双重血浆置换在ABO血型不合肝移植中的疗效观察

田二云1，宫静萍2， 尹利华1，相学园1

目的 探讨双重血浆置换在ABO 血型不合肝移植中的治疗效果。方法 20例ABO血型不合的肝移植患者，随机分为双重血浆置换组(治疗组)和对照组，观察两组治疗3周后临床症状、并发症发生情况、肝功能生化指标的变化等，随访治疗后3个月内病情转归情况并分析影响疗效的因素。结果 经过双重血浆置换治疗24 h后，5例患者受体术前血型抗体滴度为1∶32，术后24 h内稳定在1∶8；3例患者受体术前血型抗体滴度为1∶4, 术后7 d内稳定在1∶2；2例患者受体术前1∶16,术后2～3个月开始反弹后又自行下降并稳定在1∶8。根据整体疗效而言，治疗组有效率达80.0%，对照组有效率为40.0%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。结论 双重血浆置换是一种治疗血型不合肝移植有效、可靠的技术手段，使得术后患者的生存质量得到改善。

双重血浆置换；ABO血型不合；肝移植

由于受移植技术及免疫抑制药的影响，特殊情况下完成的血型不合的肝脏移植，其最终结果往往会引起致命性抗体介导的排斥反应。因此，在肝脏移植开展初期，血型不合通常被认为是肝脏移植的禁忌[1]。自从2000年首次开展血型不合肝移植以来，ABO血型不合的肝移植广受关注和期待，其术后效果已得到明显提高[2]。双重血浆置换( double filtration plasmapheresis，DFPP)的优势是利用不同孔径的二级膜限制血浆蛋白的除去区域，避免补充大量血制品，从而降低了对血制品的依赖程度、减少感染疾病的发生[3-6]。笔者于2014-01至2015-05采用双重血浆置换辅助治疗血型不合肝移植患者，发现短期内能够明显改善术后患者的肝功能指标，提升手术的成功率，并且术后的不良反应也能够得到很好的控制。

1 对象与方法

1.1 对象 我院行ABO血型不合的肝移植术20例，供体血型：AB 型供体13例，B型供体5例，A型供体2例。受体血型：O型受体12例，B 型受体6例，A 型受体2例。具体配对情况：A→O 6例，B→O 4例，AB→O 2例，AB→A 4例，AB→B 4 例。治疗组10例采用双重血浆置换，其中男6例，女4例，年龄48～76岁，平均62.5岁；对照组10例采用常规内科治疗，其中男7例，女3例，年龄56～80岁，平均68岁。两组性别、年龄、病情分期、肝功能等方面具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科基础治疗 所有患者术后均采用常规内科治疗，包括休息静养，提供适当的能量，注入促肝细胞生长素，输入新鲜血浆和补充适当的白蛋白等，减少术后患者的不良反应和降低并发症的发生概率。

1.2.2 双重血浆置换治疗 治疗组在常规内科治疗基础上进行双重血浆置换治疗，采用日本AC-H10双重血浆置换机。抗凝剂的选择：普通肝素首剂0.5～1 mg /kg，保持10～20 mg/h；低分子肝素首剂60～80 U/kg，不需要外加，抗凝剂的选择使得全血活化凝血时间比术前延长大概2倍。同时采用中心静脉导管或直接动静脉进行血管通路穿刺。在体外循环通路中，首先以100～120 ml/min的血流速流经血浆分离器(一级滤器EC50W)，再以25～40 ml/min的流速使血浆分离并通过二级滤器(EC20W)。不能流经二级滤器的物质需要再循环齐聚在二级滤器内，如滤前压达到1标准气压时，舍去再循环中的废浆。治疗时血浆量应该达到治疗前的1.5～2倍，并补充35 g人血白蛋白[4]。

1.2.3 检测与比较指标 检测治疗组患者治疗前后肝功能及血氨指标的变化，观察患者的血型和体征变化，动态监测两组受体血型抗体滴度12～40周，并与术前进行对照。

1.3 疗效判断标准 肝移植术后2周保持血清凝集素滴度水平小于1∶8可有效减少抗体介导的排斥反应发生，凝集素滴度水平大于1∶16可增加ABO血型不合的患者术后发生抗体介导排斥反应的危险。将两组治疗后血清凝集素滴度水平小于1∶8界定为有效。

2 结 果

2.1 双重血浆置换治疗前后实验室指标比较 双重血浆置换治疗后，谷丙转氨酶、谷草转氨酶和血清总胆红素水平较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；血清白蛋白和胆碱酯酶水平上升(P<0.05)，凝血酶原活动度提高 (P<0.05)，血氨水平下降(P<0.05，表1)。

表1 血型不合肝移植患者双重血浆置换治疗后24 h肝功能及血氨指标的变化 (n=10；

注：与治疗前比较，①P<0.05

2.2 血型抗体滴度变化 治疗组中，5例受体术前血型抗体滴度为1∶32，术后24 h内稳定在1∶8，肝功能显示正常；3例患者受体术前血型抗体滴度为1∶4，术后7 d内稳定在1∶2，肝功能显示正常；2例患者受体术前1∶16 , 术后2～3个月开始反弹后又自行下降并稳定在1∶8，整个过程肝功能一直处于正常状态。

对照组中，4例受体术前血型抗体滴度为1∶30，术后24 h内稳定在1∶19；4例患者受体术前血型抗体滴度为1∶14, 术后7 d内稳定在1∶7；2例患者受体术前1∶15，术后1个月开始反弹后在1∶28。治疗组有效率达80.0%，对照组有效率为40.0%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

本研究表明，治疗组通过双重血浆置换治疗后，反映肝功能指标的谷丙转氨酶、谷草转氨酶和血清总胆红素,较治疗前显著下降，血清白蛋白和胆碱酯酶水平显著上升，血氨显著下降，治疗组总有效率高于对照组，表明双重血浆置换是治疗ABO血型不合肝移植的一种有效方法，能够减少患者术后的不良反应，有利于延长患者的生存时间。双重血浆置换能够局部代替肝脏的代谢和合成功能，通过血型抗体滴度的前后变化可以看出其使用效果，给所有ABO血型不合的肝移植患者带来希望，同时给双重血浆置换方法带来进一步的研究空间[3]。

因为供体的血型抗原能够诱导严重的体液排异反应，导致高发的胆道并发症和血管并发症，所以ABO血型不合的成人间原位肝脏移植长时间以来被认为是一种高风险手术[7]。肝移植患者术后很容易出现各种并发症和排异反应，因此在移植术后，防治并发症和不良反应的发生是提高患者生存率的最重要因素[8]。在当前肝源十分稀缺和肝移植患者不能够长时间等待的限制条件下，利用内科基础治疗、围术期处理和双重血浆置换等手段对ABO血型不合的肝移植患者进行治疗，能够安全、有效地保障患者术后的生命延续。本研究表明，对于ABO 血型不合的肝移植患者进行双重血浆置换，其疗效可靠,值得在临床上运用。

[1] Egawa H, Ohdan H, Haga H,etal.Current status of liver transplantation across ABO blood-type barrier[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008,15: 131.

[2] 苏春雄,雷任国,兰玲鲜，等.双重血浆分子吸附术治疗肝衰竭的疗效观察[J].广西医科大学学报，2014，31(5)：818-820.

[3] 刘其雨,李 立, 李晓延.ABO血型不合肝移植的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(3):195-198.

[4] 阎 冰,李 捷,郭文治.ABO血型不合肝移植术后急性抗体介导的排斥反应研究进展[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2014，3(2):124-126.

[5] 王英杰.人工肝在肝衰竭中的应用与评价[J].实用肝脏病杂志，2013,16(1):20-21.

[6] Gong D,Ji D,Xu B,etal. More selective removal of myeloperoxidaseanti- neutrophil cytoplasmic antibody from the circulation of patients with vasculitides using a novel double-filtration plasmapheresis therapy[J].Ther Apher Dial，2013，17(1):93-98.

[7] Matsuno N, Nakamura Y, Mejit A,etal. Long-term follow-up ABO-incompatible adult living donor liver transplantation in cirrhotic patients[J]. Clin Transplant, 2007,21:638.

[8] 林建华，周 杰，张起帆. ABO血型不相容肝移植的可行性[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,15(44):25-29.

(2015-06-05收稿 2015-08-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Clinical observation of double plasma exchange in liver transplantation in ABO blood group incompatibility

TIAN Eryun1，GONG Jingping2，YIN Lihua1，and XIANG Xueyuan1.

1.Comprehensive Building Intensive Care Medicine, 2. Department of Nursing,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force. Beijing 100039 ,China

Objective To investigate the therapeutic effect of double plasma exchange in the treatment of ABO incompatible liver transplantation. Methods The clinical data of 20 cases of ABO incompatible liver transplantation in this hospital were retrospectively analyzed were observed in double plasma exchange group and control group after 3 weeks of treatment. Illness prognosis was followed up after treatment for 3 months and influencing factors were analyzed. Results According to the laboratory test, after double plasma exchange treatment for 24 hours, 5 patients with receptor preoperative blood group antibody titer of 1∶32 showed stability in 1∶8 within 24 hours after the operation; 3 patients with receptor preoperative blood group antibody titer of 1∶4 showed: stablitg in 1∶2 within 7 days after the operation; 2 patients with reseptor of 1∶16, began to rebound after 2-3 months and then decreased and stabliized in 1∶8. According to the overall effect, in the treatment group of 10 patients, 8 cases were effective, an effective rate of 80%. In the control group, 10 cases (4) were effective, 5 cases (40%), 1 cases (10%) were discharged. The efficacy in the treatment group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Conclusions Double plasma exchange is an effective and reliable technique for the treatment of different liver transplantation, which can improve the survival time of patients.

double plasma exchange; ABO blood group incompatibility; liver transplantation

田二云，本科学历，护师，E-mail:tianeryun@163.com

100039 北京，武警总医院：1.综合楼重症医学科，2.护理部

宫静萍，E-mail:13810071197@126.com

R617