泛耐药菌的临床分布及对策

2015-03-24马小波梁朝霞赵晓红张国明张高明徐庆雷

现代医药卫生 2015年10期

关键词：木糖鲍曼内毒素

马小波，梁朝霞，赵晓红，张国明，张高明，徐庆雷

（沭阳县人民医院临床检验中心，江苏宿迁223600）

泛耐药菌的临床分布及对策

马小波，梁朝霞，赵晓红，张国明，张高明，徐庆雷

（沭阳县人民医院临床检验中心，江苏宿迁223600）

目的分析该院泛耐药菌的耐药状况及临床分布，并探讨临床对策。方法对该院2011年8月至2013年8月微生物室分离的泛耐药菌患者临床资料进行统计分析，采用MicroScan autoSCAN-4微生物分析仪对病原菌进行鉴定，并测定其对相应抗菌药物的耐药性，与临床医生广泛沟通并回访临床治疗处置资料；检测分离出泛耐药菌的28例正常体温患者血液中炎症指标降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、前清蛋白（PALB）、白细胞（WBC）及内毒素水平，并与明确感染患者血液中各指标比较分析。结果在3年时间里，分离出泛耐药菌主要为鲍曼/溶血不动杆菌（71例）和木糖氧化产碱菌（64例），美罗培南耐药率分别为57%、56%，氨曲南耐药率分别为8%、38%，头孢吡肟耐药率分别为80%、98%，左氧沙星耐药率分别为67%、97%；通过与临床医生沟通，发现并非对所有分离出耐药菌的患者都针对性进行了抗菌治疗，且治疗方案多样；28例正常体温患者血液中炎症指标中除PALB[（10.9±1.2）mg/L]高于明确感染患者，PCT[（5.1± 0.9）μg/L]、WBC[（8.5±0.8）×109L-1]、CRP[（55.3±5.8）mg/L]及内毒素[（5.5±0.8）ng/mL]水平低于明确感染患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论对临床分离的泛耐药菌是否抗菌治疗，需与临床医生紧密沟通，结合标本类型、患者的临床感染表现及其他炎症指标具体分析，应加强临床医生的微生物医院内感染知识培训。

感染；抗药性，细菌；微生物敏感性试验；革兰氏阴性杆菌；木糖氧化产碱菌；降钙素原；白细胞； C反应蛋白；内毒素

随着医学的发展和医疗技术的进步，各种侵入性设备及抗菌药物的广泛应用，除常规监测的耐甲氧西林葡萄球菌、超广谱β内酰胺酶的肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等，临床常分离出几乎对所有抗菌药物都耐药的泛耐药菌，给临床抗感染治疗带来很多困扰，微生物感染已经成为影响患者生活质量的医疗问题和卫生经济问题[1]。

本文对本院临床微生物室分离细菌的流行情况和常见病原菌进行回顾性调查，发现几乎所有报道的革兰阴性泛耐药菌为鲍曼/溶血不动杆菌和木糖氧化产碱菌，显然泛耐药菌已成为临床抗感染治疗中的重要问题。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料选择2011年8月至2013年8月本院住院患者分离出泛耐药鲍曼/溶血不动杆菌和木糖氧化产碱菌的患者135例，明确感染患者28例；其中男87例，女76例，年龄15～76岁，平均（48.5±14.6）岁。

1.1.2 仪器与试剂日立AU640全自动生化分析仪，试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；使用仪器为SYSMEX XE-2100全自动血细胞分析仪；Bactec 9120全自动血液培养仪和MicroScan autoSCAN-4微生物分析仪及配套试剂；哥伦比亚血琼脂、巧克力、SS琼脂、伊红亚甲蓝平板均购自郑州博赛生物技术股份有限公司，普通培养箱和CO2培养箱。质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603购自卫生部临床检验中心。

1.2 方法

1.2.1 血浆内毒素检测采集患者空腹静脉血3 mL，4 000 r/min离心 5 min分离出血清后检测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、前清蛋白（PALB），采集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血2mL行全血细胞计数，采集肝素抗凝静脉血3 mL行血浆内毒素检测，使用北京金山川科技发展有限公司MB-80微生物快速动态检测系统，采用动态浊度法测量血浆中内毒素的含量。

1.2.2 明确感染患者的选取患者具有明确的致病性细菌感染，如铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等；体温小于36℃或大于38℃；白细胞计数大于12×109L-1。

1.2.3 细菌的分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行[2]；药敏试验采用最低抑菌浓度（MIC）法，细菌鉴定与药敏试验按美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准判断结果[3]；分离菌株经MicroScan autoSCAN-4微生物分析仪鉴定种属。

1.3 统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泛耐药菌标本的来源分布情况临床分离的鲍曼/溶血不动杆菌、木糖氧化产碱菌共135例，其主要来源于痰液（103/135，76%）、分泌物（32/135，24%）标本；科室分布主要来自重症监护病房（ICU）（65例）、脑外科（28例）、烧伤科（14例）、骨科（13例）、神经内科（6例）、呼吸内科（5例）、普外科（3例）、新生儿重症监护病房（NICU）（1例），见图1。

图1 泛耐药菌标本的来源分布情况

2.2 泛耐药菌耐药率分布情况木糖氧化产碱菌的耐药性比鲍曼不动杆菌要严重，木糖氧化产碱菌除氨曲南、美罗培南和头孢他啶耐药率在38%～78%外，对其他多种抗菌药物耐药率均达90%以上，见表1。

表1 泛耐药菌耐药率分布情况

表2 135例泛耐药菌的临床处理对策调查表

2.3 临床沟通及回访结果通过与24位临床医生的沟通交流，针对泛耐药菌检验报告的处理措施，认为应该立即应用抗菌药物的有8位医生，认为应结合患者的临床症状，如发热、PCT、白细胞（WBC）、PALB及CRP、内毒素等其他感染指标的有16位；临床医生对微生物菌群分布特点及抗菌药物合理使用知识较缺乏或缺乏统一认识，对此类泛耐药菌如何抗菌治疗，也是方案不一，见表2。

2.4 联合PCT、WBC、PALB、CRP及内毒素判断细菌感染比较明确感染患者血液中炎症指标与泛耐药菌患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 泛耐药菌患者与明确临床感染患者炎症指标联合检测水平比较（±s）

注：与泛耐药患者比较，aP＜0.05。

组别n PCT（μg/L）WBC（×109/L）PALB（mg/L）CRP（mg/L）内毒素（ng/mL）泛耐药患者明确感染患者28 28 5.1±0.9 16.0±3.3a8.5±0.8 14.9±3.5a10.9±1.2 4.0±1.2a55.3±5.8 84.6±10.5a5.5±0.8 12.5±1.1a

3 讨论

木糖氧化产碱杆菌属非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，常存在于有水的环境中，在健康人的胃肠道和耳中也偶尔可分离到，是人类少见的致病菌。资料显示，医院内感染以革兰阴性菌为主，排在前几位的是铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌、不动杆菌属，木糖氧化产碱菌感染相对少见，但该菌在临床上可引起多部位感染，尤其机体抵抗力差者更易感染[3-4]，据王斌等[5]对木糖氧化产碱杆菌的临床分布与耐药性研究分析，发现感染主要分布于ICU、脑外科、神经内科、骨科等，本研究资料也表明，感染此菌的主要是ICU的重症患者。

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，广泛分布于水、土壤、医院、人体的皮肤、呼吸道、泌尿道、生殖道和胃肠道中，属于条件致病菌，在医院的环境中分布很广且可长期存活。导致鲍曼不动杆菌感染的危险因素主要有：机械通气、气管插管、高龄和严重基础疾病、广谱抗菌药物使用、介入性导管留置时间长、住院时间长等，因此鲍曼不动杆菌对危重患者和ICU病房患者威胁很大，已成为医院内感染控制及临床治疗的一大挑战[6-7]，从本院近几年来的病原菌分离情况看，鲍曼不动杆菌的分离率居高不下，2010年达到20.6%，已超越铜绿假单胞和肺炎克雷伯菌，成为继大肠埃希菌后第2高分离率革兰阴性菌[8]。从药敏试验结果分析，这2种菌耐药率很高，甚至对监测药物全耐药，常常引起医院内感染管理人员及临床医生的困惑，不确定是否为感染或定植菌的污染，以及是否应用抗菌药物或该用何种药物。从事微生物检验的人员也常常对报道此类结果心存怀疑，结果是否准确、能否报告与临床。因此，这是一个涉及临床患者利益的重要问题。

鉴于木糖氧化产碱杆菌和鲍曼不动杆菌广泛存在于环境及人体皮肤表面，对于培养出此类泛耐药菌更加需要加强与临床医生的沟通，为临床提供更多的诊断参考，如ICU使用呼吸机机械通气、长期使用抗菌药物的患者痰培养出现这类细菌，但不一定就是感染，结合其他感染指标判断为定植的情况比较多见，但如果该菌出现在无菌标本中还是要引起重视，临床有过木糖氧化产碱杆菌引起败血症的报道[9]。在脑外科、烧伤科等科室伤口分泌物标本分离的泛耐药菌，也需要结合临床感染表现，综合判断是否需要根据药敏试验结果抗感染治疗，若按照感染治疗则得不偿失。根据本文的初步沟通调查，临床医生并非对所有分离出耐药菌的患者都针对性进行抗菌治疗，本文调查约20%的患者无感染症状，若分离出泛耐药菌无需抗菌药物治疗，其余80%的患者需要根据病情逐渐停用抗菌药物，随着患者诊断疾病好转，细菌学检查恢复正常，约6%的ICU患者，因长期昏迷使用呼吸机等，出现反复感染性脓毒血症，最终死亡。另外，约1/3的医生微生物知识缺乏，不了解菌群分布特点，不能判断该菌是否为环境、人体的定植菌或为致病菌，因此在一定程度上过度使用了抗菌药物或应用不当，损害了患者利益。

回顾性分析28例分离出泛耐药菌的患者（体温正常）血液中PCT、WBC、PALB、CRP及内毒素水平，明确感染患者血中炎症指标与此泛耐药菌患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），回访临床治疗资料也显示患者停用抗菌药物，通过隔离患者，加强感染预防即可达到康复，提示分离出的泛耐药菌多为定植菌或污染菌，因此，联合检测各项炎症指标可为临床提供更全面的感染分析依据，减少对患者感染诊治的误判。

综上所述，临床分离出泛耐药菌需要引起微生物检验与临床医生重视，但根据科室、标本类型特点加强与临床沟通，需结合PCT、CRP、WBC及内毒素等检测结果共同分析是否需要必要的抗菌治疗尤为重要，同时做好医护人员洗手、无菌操作管理、感染或定植患者、及时发现和隔离等对控制此类泛耐药菌的流行十分必要，加强微生物及抗菌药物合理应用知识培训也是有效控制医院内感染的重要途径[10-11]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.036