刘志为，胡自力，葛成国，马朋朋，蒋其龙，莫俊峰，牟 健，王宝海，刘 川

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外，重庆400010）

输尿管结石致自发性肾盂破裂1例诊治分析

刘志为，胡自力，葛成国，马朋朋，蒋其龙，莫俊峰，牟 健，王宝海，刘 川

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外，重庆400010）

目的探讨自发性肾盂破裂的临床特点、诊断及治疗。方法回顾性分析1例输尿管上段结石引起自发性肾盂破裂患者的临床资料，并结合文献分析其常见病因、机制和诊治方法。结果临床上自发性肾盂破裂较为少见，最常见为输尿管结石梗阻所引起。结论CT检查可为诊断自发性肾盂破裂提供最直接有效的证据。对于生命体征平稳、有强烈保肾需求者，治疗方法以保守治疗及引流为主，必要时可行肾动脉选择性栓塞。

输尿管结石； 肾盂； 破裂； 自发性

自发性肾盂破裂为泌尿外科临床罕见疾病，以结石、肿瘤为常见病因，但目前国内外此类疾病相关报道并不多见，所以对该病的诊疗尚无统一意见。本科近期收治输尿管结石梗阻引起的自发性肾盂破裂1例，现将该病临床资料予以分析，同时进行文献复习，对国内外针对该病诊断及治疗方案进行总结，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，21岁，因夜间睡眠时突发左腰腹疼痛就诊，急诊以“腰痛待查”收入本科入院后查体：体温（T）38.2℃，脉搏（P）130次/分，血压（BP）114/ 78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全腹部轻压痛、反跳痛，以左中下腹明显，左中腹可扪及一大小10 cm×8 cm可疑包块；查血常规提示：血红蛋白97 g/L，白细胞21.52× 109L-1，中性粒细胞百分比89.3%，立即行全腹CT平扫+增强提示：左肾窦区及下方巨大血肿形成（图1a～b），病灶周较多渗出；左侧输尿管积血，左侧盆腔及腹腔内少量积血，左输尿管下段及壁内段结石（图1c～d）。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗结合超选择性肾动脉栓塞治疗 予以留置导尿，引流出150 mL淡红色尿液，嘱患者绝对卧床休息同时积极予以抗感染、输血、止血、补液治疗。第2天在患者生命体征平稳情况下行肾动脉造影及超选择性止血动脉栓塞术，左肾动脉造影见左肾中下部明显受压，推移呈弧形改变，左肾实质未见肿瘤染色影。假性动脉瘤染色影及对比剂外溢影。透视见左肾内下部区见一大小约114 mm×89 mm圆形对比剂填充影，与肾盂、输尿管相通，鉴于左肾动脉各分支未见明确出血，将2 U凝血酶注入左肾动脉止血。术后患者生命体征平稳，复查血红蛋白116 g/L，白细胞11.59×109L-1，中性粒细胞百分比71.3%，尿液颜色逐渐变浅。

1.2.2 输尿管镜下碎石并置入支架管 患者于住院第3天再感左侧腰部疼痛，尿色加深呈深红色，但生命体征平稳，复查血红蛋白117 g/L，遂行输尿管镜检查。术中见膀胱内、左输尿管下段及壁内段泥沙样结石，行气压弹道碎石术，取出结石碎屑后，在X射线定位下安置输尿管支架管1根，见输尿管支架管头端位于肾盂内，末端位于膀胱内。

2 结 果

2.1 患者于术后半月复查血红蛋白111 g/L，全腹CT增强提示：左肾盂处见大小约50 mm×45 mm类圆形稍低密度影，左输尿管腔内见高密度导管影，头端位于肾盂内。左肾盂区血肿体积明显缩小，密度明显减低，肾周及输尿管周围少许炎症，腹盆腔少量积液。患者病情好转后出院。

2.2 半年后患者门诊随访，行全腹CT平扫+增强及延迟扫描见肾盂血肿基本消失，肾盂处见肾盂壁增厚、强化，未见造影剂外渗，遂拔除输尿管支架管。规律随访至今，患者未诉明显异常。

图1 患者CT平扫及增强扫描

3 讨 论

自发性肾盂破裂为泌尿外科罕见疾病。目前认为该病多因输尿管急性梗阻引起肾盂压力急剧升高所致，其病因有很多种，包括结石、肿瘤、结核先天性输尿管畸形、淋巴结肿大、囊肿、妊娠、血管疾病及凝血机制障碍等，而梗阻通常继发于输尿管结石[1]。Chen等[2]收集了18例自发性肾盂破裂患者，其中输尿管结石所致梗阻占其中半数以上。国外也有报道认为，先天或后天性结缔组织疾病可能是引发自发性肾盂破裂的重要因素之一。

针对自发性肾盂破裂详细机制尚缺少确切文献报道，但通常认为发生自发性破裂至少应具备肾盂内高压及肾盂组织学异常，而肾盂自发性破裂主要由于梗阻后尿液无法下行，积滞于肾盂，当肾盂压力超过平滑肌最大舒张能力，且存在组织学异常时，扩张的肾盂组织血运受阻，进一步加重局部水肿，降低肾盂顺应性[3]，就可能导致肾盂破裂。另外有学者认为，自发性肾盂破裂之所以少见，是因为梗阻所引起的尿液外渗至肾窦，从而引起一连串炎性反应，导致尿外渗局部纤维化，一方面减小了压力，纤维化也阻止了肾盂破裂的发生[4]。故自发性肾盂破裂在肾盂破口较小，尿外渗程度较轻情况下，如能解除梗阻，肾盂破口可自行愈合。本例患者通过止血、输血、抗感染、输尿管镜下碎石及支架管引流后肾盂破口自行愈合。

自发性肾盂破裂临床上通常以无诱因的突发性腰背部剧烈疼痛、肉眼血尿为主要表现，也可因血液、尿液进入腹膜后及腹腔，引起肠麻痹、腹膜炎等相应体征，少数腹膜炎体征不明显者可于腰部或腹部扪及包块。国外研究表明，66.7%的患者以患侧腰痛为主要表现，而33.3%的患者以腹痛为主要表现[5]。

针对自发性肾盂破裂诊断主要依赖于影像学检查，其中B超最为简便快捷，可及早发现肾周血肿部位及范围，但超声只能发现肾盂积水及肾周积液、血肿等间接征象，不能对尿外渗做出定性诊断。静脉肾盂造影能够评估积水程度及梗阻部位判断，亦可显示是否存在尿外渗，缺点在于对少量造影剂外渗很难评估[6]，同时需做肠道准备而延误对病情的判断。上述2种手段仅能作为自发性肾盂破裂的初步筛查手段。影像学检查中尤以腹部CT增强及延迟扫描对于该病的病因诊断价值最高[7]，其原因是CT可以发现肾盂周围血肿范围及是否存在尿外渗，同时可对大多数出血原因作出病因学诊断[8]，还可鉴别肾破裂、胰腺炎、下消化道急症。而MR在判断引起自发性肾盂破裂的病理因素方面有一定诊断意义，在对肾盂周围血肿的诊断上与CT并无明显差异[9]，但其对结石梗阻所引起的自发性肾盂破裂诊断价值较低；结合该病例中对患者行全腹CT平扫+增强，迅速发现了血肿、尿外渗及结石，为及时采取治疗措施提供了依据。所以在患者生命体征平稳情况下，全腹CT平扫+增强及延迟扫描应作为该病首选检查方式。

自发性肾盂破裂如发生在右侧，需与阑尾炎、胆囊炎、急性肾盂肾炎、输尿管结石相鉴别；发生在左侧需与肠梗阻、缺血坏死性肠病、输尿管结石相鉴别[10]。如为女性患者也需与异位妊娠、黄体破裂等妇科急诊疾病鉴别。此外该病还需与自发性肾破裂相鉴别，二者均可出现腰痛、腹部包块、肉眼血尿表现，故较难从临床表现上与之相鉴别。但由于自发性肾盂破裂CT检查主要表现为肾盂周围的尿液外渗，而肾脏实质破裂的CT主要表现为肾包膜下的血肿，且极少合并尿外渗，即使出现尿外渗也多位于肾脏周围。故其鉴别主要依赖CT增强检查以明确。结合以上结论，对于自发性肾盂破裂诊断标准可归纳为：（1）患者表现为无明显诱因的剧烈腰背部疼痛伴肉眼血尿；（2）可有腹膜炎体征；（3）CT增强见肾盂周围巨大血肿形成，同时伴有造影剂外渗，但肾脏实质形态完整。

针对该病的主要治疗方法有2种：（1）保守治疗。在患者生命体征稳定，无明显腹膜炎体征，无活动性出血，同时影像学检查中肾盂破裂出尿外渗不明显，血肿较小的情况下，可采取以绝对卧床休息、止血、抗感染为主的对症保守治疗，同时在输尿管镜下安置支架管以缓解肾盂压力为主要治疗方式。其目的主要是尽早解除梗阻，降低肾盂内压力，引流尿液，减轻尿外渗，防止腹膜炎进一步加重；针对肾盂明显扩张，输尿管镜下支架管植入失败的患者可选择经皮肾镜穿刺造瘘术，其主要目的为暂时减轻肾盂压力及对肾脏的进一步损害，同时减轻尿外渗；如肾盂周围存在巨大血肿且存在活动性出血者可行选择性肾动脉栓塞，保守治疗疗程至少应达到2～ 6周[11]。该治疗方案优点主要在于对患者创伤小，同时可保留肾脏，保证患者远期生活质量；缺点是血肿吸收及治疗周期较长，且原发病灶如未去除可能引起二次出血、尿性囊肿形成、感染等并发症。同时由于输尿管镜通常无法进至肾盂内，在安置输尿管支架管时可能将支架管一端置入血肿内，无法引流外渗尿液。故建议在安置输尿管支架管时应用X射线进行定位，以确保输尿管支架管头端位于肾盂内。（2）手术治疗。手术治疗方案主要有肾切除、肾盂修补术及肾盂成形术。手术治疗方案主要针对以下几种情况：经上述保守治疗无效的患者；患者生命体征不稳，存在活动性出血；结合病史及影像学高度怀疑肾盂破裂由恶性肿瘤引起；反复发作无法控制的感染。手术的主要目的是清除血肿及尿外渗、切除原发病灶、防止长时间肾盂血、尿渗出所致无法控制的感染，其中针对不同情况可选择行开放性肾输尿管切除术或肾盂修补成形术，国内也有文献认为，积极采取肾盂修补成形术可提高本病治愈率[12]。但其缺点在于难以发现术中出血点，甚至发生难以控制的大出血而行肾脏切除。

针对保守治疗及开放手术治疗的患者，随访标准应有所不同。其中保守治疗患者，尤其是存在血肿的患者，由于血肿吸收较慢，吸收后可能出现原病灶处肾盂组织纤维化，从而存在感染、梗阻积水的风险；输尿管支架管置入患者，由于支架管容易阻塞，且存在反流的可能，更容易影响肾盂破口愈合。所以应适当延长术后保留导尿及留置输尿管支架管时间，同时提高随访频率，延长随访时间。

总之，自发性肾盂破裂在临床上极其罕见，因为肾盂由移行上皮细胞及平滑肌构成，可随器官收缩、舒张而变化，通常能承受极大压力，且有多条途径引流梗阻的尿液，故破裂多半是由于在肾盂病理性改变基础上发生急性完全性梗阻。其诊断主要依赖CT增强检查，治疗方面则需综合评价患者出血量、尿外渗程度、生命体征、破裂原因等因素后再选择治疗方式。针对大多数患者，在保持生命体征平稳的情况下，尽早解除梗阻因素是治疗的主要目的。所以选择性肾动脉栓塞结合输尿管镜下支架管置入是针对结石梗阻引起的自发性肾盂破裂的常用治疗方式。如存在肾盂血肿形成则可行肾动脉选择性栓塞术，但经上述保守治疗后仍存在持续性尿外渗、活动性出血征象、影像学检查高度怀疑恶性肿瘤者应积极行开放手术治疗。

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：C

：1009-5519（2015）10-1508-03

2015-01-12）

刘志为（1990-），男，重庆綦江人，硕士研究生，主要从事泌尿外科临床工作；E-mail：403353371@qq.com。

刘川（E-mail：liuchuan100@126.com）。