蒋少军

（永州市中心医院泌尿外科，湖南425000）

输尿管镜下钬激光及电切加球囊扩张治疗输尿管狭窄91例疗效分析

蒋少军

（永州市中心医院泌尿外科，湖南425000）

目的分析输尿管镜下钬激光及电切加球囊扩张治疗输尿管狭窄效果。方法选择2010年1月至2014年3月该院收治的输尿管狭窄患者共91例，分为治疗组（45例）和对照组（46例）。治疗组采用输尿管镜下钬激光治疗；对照组采用输尿管镜下电切加球囊扩张术治疗，分析两组患者治疗效果。结果治疗组治疗有效率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组并发症及复发情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论输尿管镜下钬激光治疗输尿管狭窄疗效优于输尿管镜下电切加球囊扩张手术，值得临床推广应用。

输尿管镜； 激光，固体； 电切； 球囊； 输尿管狭窄

输尿管狭窄在泌尿外科为常见疾病，通过输尿管镜治疗具有创伤小、恢复快、易被患者接受等优点，目前已得到了广泛应用。但输尿管镜下治疗输尿管狭窄方法有多种，其中输尿管镜下钬激光术与输尿管镜下电切加球囊扩张术常运用于临床。选择本院2010年1月至2014年3月收治的输尿管狭窄患者91例，分别采取以上2种术式，现将疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 91例患者均经B超检查、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影、CT或磁共振成像确诊，将其随机分为治疗组（45例）和对照组（46例）。治疗组中男18例，女27例；年龄15～69岁，平均（42.61±11.52）岁；左侧25例，右侧20例；狭窄长度大于0.2～1.0 cm 35例，＞1.0～1.8 cm 8例，＞1.8 cm 2例；狭窄侧肾均有积液，其中肾盂轻度扩张（＜15 mm）12例，中度扩张（15～30 mm）18例，重度扩张（＞30 mm）15例。对照组中男20例，女26例；年龄 14～68岁，平均（43.21±10.89）岁；左侧 26例，右侧20例；狭窄长度＞0.2～1.0 cm 36例，＞1.0～1.8 cm 7例，＞1.8cm3例；肾盂轻度扩张13例，中度扩张19例，重度扩张14例。两组患者性别、年龄、狭窄位置及长度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均取硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，在直视下予以F14号输尿管镜（硬镜）从尿道口沿正常黏膜缓慢进入，持续缓慢地推进，突然可见输尿管管腔变得缩窄，缺乏弹性，并可见明显的白色狭窄带。这时进镜会有阻力，稍加大力度，保持缓慢持续推进，阻力会突然减小，表示已经通过输尿管狭窄带，再缓慢推进。操作中，需由助手通过输尿管镜连通连通管，以确保视野清晰。治疗组患者采用腔内钬激光术治疗，钬激光光纤为365 μm，将导丝插入到肾盂后，通过输尿管镜再将光纤插入，自下到上进行逐层切割，直至将狭窄段切除，在镜下能看到患者的输尿管管壁外面的脂肪组织，表示输尿管狭窄已经被切除，术后一般常规地置入双J管4～12周。对照组开始予以F14号输尿管镜（硬镜）从尿道口慢慢推进，直至插至狭窄部位，到达狭窄部位后，先加大灌注泵注水流量，然后观察输尿管腔狭窄的程度，有无息肉或结石，再采用扩张器扩张，如果扩张后狭窄仍存在，在用电刀在狭窄处12点和6点处纵向切开，直至输尿管管壁外的脂肪，然后将输尿管镜通过狭窄段保留5 min，然后拔出，最后留置双J管4～12周，之后行膀胱镜拔除。

1.2.2 疗效判定标准 双J管拔除3个月后，通过复查B超及IVP，结合患者自觉症状来判断治疗效果。治愈标准为临床症状消失，肾积水明显减少；好转标准为临床症状消失，肾积液有所减轻，通过长时间观察未见症状加重者；复发标准为临床症状未见缓解或缓解后症状又一次出现，肾积液无好转或加重者。有效=治愈+好转。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组手术时间5～45 min，平均（19.5±7.2）min，出现并发症10例，其中6例患者有轻度尿路刺激症状，4例患者出现发热症状，经治疗后好转，复发2例；对照组手术时间6～50 min，平均（21.5±8.3）min。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3 讨 论

输尿管狭窄为泌尿外科的常见病，给患者增加痛苦，甚至导致肾功能不全，严重危害患者的身心健康。输尿管狭窄可由多种因素引起[1]，常见的原因总体可分为良性狭窄和恶性狭窄，良性狭窄常见先天性、炎症性、代谢性[2]。瘢痕性狭窄也常见，如输尿管开放手术瘢痕性狭窄及结石长时间嵌顿致输尿管瘢痕狭窄等，如输尿管结石嵌顿时间超过2个月，狭窄发生率将达24%，并可引起患侧肾积液，进而导致肾功能损害[3]。故输尿管狭窄危害大，一经发现需早期解决。本研究中91例患者多为输尿管结石、前列腺手术术后及其他输尿管手术或医源性尿路狭窄所致，所有狭窄侧均有不同程度肾积液，故需行手术治疗解决输尿管狭窄。考虑开放性手术创伤大，目前多采用微创治疗，且手术均在输尿管镜下进行[4]。目前输尿管镜下应用较多的有钬激光、球囊扩张及电刀等[5]，本研究重点是比较输尿管镜下钬激光治疗输尿管狭窄与输尿管镜下电切加球囊扩张手术的疗效及不良反应等。钬激光是固体激光，其穿透力较浅（0.4 mm以内），汽化效果佳，止血效果好，并不影响视野，能保持视野清晰，创面新鲜。钬激光对周围组织热效应小、损伤轻，切除组织深度可精确控制，较少意外损伤，术后瘢痕组织形成少，经腔内治疗尿道狭窄可以有效地气化切割瘢痕组织，并且创面的吸收、修复、上皮化快，不易复发，是治疗输尿管狭窄的良好方法，另外，因为钬激光手术良好的组织凝固、止血和气化作用，其热损伤较小，故患者瘢痕形成少，术后不容易复发，因此其对输尿管狭窄的治疗效果较好，利用激光瞬间功能，促进组织凝固和气化，故切割的效果较好，患者术后损伤小[6]，手术时间也较短。输尿管镜下电切加球囊扩张手术治疗输尿管狭窄也常用，采用电切方式可以彻底切除瘢痕组织，从而促进尿道黏膜上皮生成，但器械产生的高温可能损伤周围组织，术后可出现新的纤维瘢痕组织。而用电切加球囊扩张手术的优势则较单纯电切方式更为明显，不但能有效地避免单纯球囊扩张的疏通不充分，且可以避免手术后再次狭窄的发生，电切方法可以将导致输尿管狭窄的病因进行较好的切除，尤其是较多患者的输尿管狭窄部位已经形成了纤维增生[7]，电切手术可以将狭窄段的输尿管进行全层切开，避免了术后狭窄的发生。故电切加球囊扩张术是相辅相成，疗效也较显著。在电切加球囊扩张手术的治疗过程中，首先医生要严格地掌握适应证，术前要明确患者的病因和狭窄的部位及狭窄的程度，对狭窄段在2.0 cm以上[8]或由于各种原因出现压迫输尿管至狭窄，需谨慎。目前输尿管腔内治疗选择标准为狭窄段长度小于2 cm，狭窄长度大于2 cm时，因缺乏血供，肌层难以再生，切开后不能恢复狭窄段蠕动功能及切开困难，安全性低，不宜选择腔内手术治疗[9]。输尿管管腔完全闭锁时因导丝无法通过，手术失败率较高，选择腔内治疗应慎重；患肾功能重度受损，残存肾功能小于25%，这些均提示预后差，建议选择开放手术治疗。有研究报道，对狭窄段较长，狭窄较重，输尿管周围严重纤维化的病例通常不主张内镜治疗，当然也包括不宜进行输尿管镜下电切及钬激光治疗，建议行开放手术治疗。输尿管镜下钬激光术治疗输尿管狭窄较输尿管镜下电切加球囊扩张术更具有创伤小、恢复快的优势。当然随着科技的进步，可能将有更进一步好的治疗方案，例如采用机械人辅助的办法治疗输尿管末端狭窄[10]，这种设想是很好的，但目前技术尚不成熟，不能广泛被应用。

输尿管狭窄临床多见，危害大，一般需行手术解决狭窄，且手术方式多样。通过输尿管镜下治疗输尿管狭窄的手术方式居多，其中输尿管镜下钬激光术及输尿管镜下电切加球囊扩张术治疗输尿管狭窄常见，本研究将2种手术方式进行了详细比较，输尿管镜下钬激光治疗输尿管狭窄总体疗效优于输尿管镜下电切加球囊扩张手术，故前者更值得在临床推广。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.024

：B

：1009-5519（2015）10-1504-03

2015-01-15）

蒋少军（1971-），男，湖南双牌人，副主任医师，主要从事泌尿外科临床工作；E-mail：duoduoj@163.com。