王大光，张潇予，黄斐然，朱丰，骆丹

(南京医科大学第一附属医院 皮肤科，江苏 南京 210029)

·论 著·

坏疽性脓皮病19例临床分析

王大光，张潇予，黄斐然，朱丰，骆丹

(南京医科大学第一附属医院 皮肤科，江苏 南京 210029)

目的:探讨坏疽性脓皮病的临床特点，总结该病的并发症、治疗及预后。方法:回顾性分析1988年至2014年我院19例坏疽性脓皮病住院患者的临床资料并电话随访预后。结果:19例患者中男女比为8∶11。皮损分布特点15例有2处以上皮损，16例有小腿皮损，7例有足部皮损。8例合并相关疾病，2例合并血液系统疾病并死亡，3例肺部侵犯患者中1例死亡1例复发。所有病例使用糖皮质激素及外用药物治疗，其中5例联合免疫抑制剂治疗，3例联合采用大剂量丙种球蛋白治疗，部分患者联合了其他治疗方法。19例患者随访成功11例，2例死亡，2例复发自行去他院治疗，痊愈7例。结论:坏疽性脓皮病经常合并系统性疾病，尤其需要注意血液和肺部等系统检查，治疗以皮质类固醇激素为主，早期可采用大剂量丙种球蛋白控制，后期需要激素联合免疫抑制剂长期维持。

坏疽性脓皮病； 治疗； 预后

坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum，PG)由Brunsting等[1]于1930年首先报道，至今病因不明，临床表现为皮肤破坏性溃疡，可发生于任何年龄，但以青年至中年居多，临床上50%～70%的患者合并系统疾病，包括炎性肠病、类风湿性关节炎、血管炎、慢性活动性肝炎及血液系统疾病等[2]。PG的治疗药物主要包括糖皮质激素与免疫抑制剂等，由于患者易并发系统疾病，部分患者预后不佳。为进一步总结临床资料并指导治疗，现将我科1988年1月至2014年12月收治的19例PG患者的临床资料进行回顾分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

19例坏疽性脓皮病患者中男8例，女11例;平均年龄35.9岁(5～68岁)，其中<20岁患者2例(10.5%)，20～50岁13例(68.4%)，>50岁4例(21.1%);平均住院33.7d(5～195d)，其中3例住院2次，16例住院1次。

1.2 诱因、皮损表现及伴随症状

19例PG患者中有明显诱因者7例，外伤史4例，包括刺伤、擦伤、输液和痔疮术后，虫咬1例，感冒发热后2例。皮损数量：4例单发皮损，15例2处以上皮损。皮损分布特点：小腿皮损16例，足部皮损7例，上肢皮损7例，大腿皮损5例，阴囊皮损3例，肛周皮损3例，躯干处皮损3例。皮损表现为多形性，溃疡为主的14例，大疱性脓疱和血疱表现为主3例(图1)，大片红斑和结节为主的2例，所有陈旧性皮损均留有色素及瘢痕。12例患者伴发热，18例患者伴有皮损疼痛，1例形成深部溃疡者无明显疼痛，4例患者同形反应阳性。

图1 坏疽性脓皮病典型大疱性皮损

Fig 1 Typical bullous skin lesions in gangrenous pyoderma

1.3 并发疾病及系统损害

8例患者合并一种或以上相关疾病，其中2例伴有血液系统明显异常，1例伴有血小板、白细胞和红细胞三系减少，后未明确诊断，另1例伴发急性粒细胞白血病转入血液科治疗。3例患者伴有肺部损害，X线表现为局灶性实质性改变，均未见明显空洞形成。2例伴发溃疡性结肠炎。8例患者部分伴有其他异常如白细胞升高、肝功能异常、低白蛋白血症、肺部感染等。其他患者有高血压史1例，糖尿病史1例，慢性支气管炎病史1例，慢性肝炎病史1例。

1.4 实验室检查

常规检查：血常规检查异常15例患者中白细胞升高者11例(>10×109L-1)，白细胞下降者3例(<4×109L-1)，血红蛋白下降者8例，其中1例患者白细胞、血红蛋白和血小板均明显下降。1例尿蛋白(+)。粪便隐血实验阳性4例(其中2例为溃疡性结肠炎，1例肛周有溃疡性皮损)。生化检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高者2例，其中1例乳酸脱氢酶和γ谷氨酰胺转肽酶(γ-GGT)升高。自身抗体检查中1例p-ANCA阳性，1例SSA阳性。

病原微生物检查：所有皮损均进行溃疡分泌物的细菌与真菌培养，其中4例表皮葡萄球菌阳性，2例金黄色葡萄球菌阳性，1例铜绿假单胞菌阳性，其余均未见细菌和真菌生长。3例肺部症状者进行痰培养，1例白假丝酵母合并鲍曼不动杆菌阳性，另2例真菌与细菌培养均阴性。

皮肤组织病理学检查：19例中13例有临床病理学资料，其中8例真皮有炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞为主，皮下组织是小叶间隔的炎症，脂肪间隔内血管壁纤维素样变性，红细胞外溢，并可见核尘，呈血管炎表现；5例为真皮和皮下组织弥漫性炎症细胞浸润，多围绕血管周围。

1.5 治疗及转归

积极治疗基础病，对19例患者均系统使用了糖皮质类固醇激素。其中8例单纯使用激素泼尼松，0.5～1mg·(kg·d)-1，症状控制后逐渐减量;2例激素联合环磷酰胺，1例激素联合硫唑嘌呤，1例激素联合柳氮磺胺吡啶，1例激素联合美沙拉嗪，3例激素联合二甲胺四环素(美满霉素),1例激素联合沙利度胺、雷公藤和大剂量静脉丙种球蛋白(0.4g·d-1,3～5d)，2例患者先后联合使用激素、二甲胺四环素、沙利度胺、大剂量静脉丙种球蛋白和环磷酰胺。所有患者皮损均给予外用药治疗，包括使用1∶5000高锰酸钾溶液湿敷及外用抗生素药膏。19例患者中，1例合并血液三系减低并发肺部侵犯，且治疗后肺部复发，血液系统疾病因经济原因未再明确诊疗后死亡，1例合并急性粒细胞白血病患者转入血液科数次化疗后死亡;其余17例患者中9例随访成功，2例复发自行去其他医院治疗中1例是肺部累及患者，7例患者全部停药后痊愈，8例患者因时间较久而失访。

2 讨 论

坏疽性脓皮病是一种罕见的病因不明的以真皮中性粒细胞浸润和破坏为特点的炎症性疾病[3]。1916年Brocq首次描述该病为“phagedenisme geometrique”，后来被Brunsting等命名为坏疽性脓皮病[4]。国外文献报道女性发病多于男性，但国内多数报道男性多于女性[5]。本组病例中女性11例，稍多于男性，与国外报道类似。

PG的发病机制目前还不清楚，可能与免疫因素和中性粒细胞的功能障碍有关[6]，临床上根据皮损特点可分为溃疡型、脓疱型、大疱型和增殖型4种类型。PG皮损的病理改变不具特征性，典型损害为中央表皮和真皮发生坏死和溃疡，紧邻溃疡周围为密集的急性炎症细胞浸润，其外有混合的炎症细胞及慢性炎症细胞浸润。溃疡型真皮有大量中性粒细胞浸润，脓疱型有毛囊周围中性粒细胞浸润且伴角层下脓疱形成，大疱型有中性粒细胞浸润及表皮内水疱形成，增殖型伴有周围栅栏状组织细胞和巨细胞的肉芽肿性反应。组织病理对患者的分型具有一定价值，因此对怀疑坏疽性脓皮病患者进行病理检查是非常必要的。PG患者血液中尚无特异性标志物，因此诊断须排除其他导致皮肤溃疡的疾病，如韦格纳肉芽肿(Wegener’s granulomatosis，WG)、显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis，MPA)、变应性血管炎、深部真菌病、皮肤结核、皮肤肿瘤、晚期梅毒等，其中最需要鉴别的是韦格纳肉芽肿。韦格纳肉芽肿是一种自身免疫性坏死性肉芽肿性血管炎，该病主要累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症，临床常表现为鼻和鼻旁窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭，多数C-ANCA阳性。坏疽性脓皮病与韦格纳肉芽肿主要区别是皮肤有穿凿性溃疡，同行反应阳性，一般不侵犯鼻腔、鼻旁窦、气管和肾脏，偶有ANCA阳性，病理上有血管炎的表现，但无明显肉芽肿形成。本组19例均为住院患者，主要通过临床表现结合皮肤病理及全身系统检查排除其他疾病后确诊。

坏疽性脓皮病患者中性粒细胞可浸润皮肤以外的任何器官，如心、肺、消化道、神经、眼、肝脏、肾脏、骨髓、淋巴结，并且PG容易合并系统疾病，其中最常见的是炎性肠病。本组19例患者，8例伴有其他疾病或内脏累及，2例明确存在血液病且均死亡，这与文献报道一致，合并血液病的PG预后均不良。另外一非常重要的内脏损害是肺部累及，共3例，其中1例合并血液病且肺部反复炎症后死亡，1例好转后肺部复发自行到其他医院治疗，因此肺部累及可能与PG严重程度相关，临床须密切注意。PG患者肺部损害最需要与两种疾病鉴别，一种是韦格纳肉芽肿，另外一种是肺部感染。PG与韦格纳肉芽肿鉴别如前，出现肺部损害时可依据肺外因素综合分析，必要时行肺部活检。PG肺部侵犯需要排除侵犯部位有无细菌或真菌感染，因为感染主要以糖皮质激素减量并且抗病原微生物治疗为主，如仅是PG的肺部侵犯需要激素加量或合并使用免疫抑制剂，因此正确的判断对患者的治疗至关重要。从本组3例患者来看，PG肺部累及无感染时一般仅有高热且无痰，如伴有感染时多会咳浓痰。无感染的PG胸部X线表现多呈肺部条索状实变影，沿血管分布，且病变具有游走性，即短时间内会有原实变影消退和新的实变影出现，而肺部感染的胸片多为片状实变影，很少有游走性特点。最好的鉴别方法当然是能够进行肺活检，但由于穿刺所取肺组织有限，不一定能取到明显病变的血管组织，另外肺部活检具有一定侵害性，因此该方法使用有一定局限性。

对于系统性损害的8例PG患者，1例血液系统疾病患者皮损表现为大片脓疱和血疱并同形反应阳性；1例急性粒细胞白血病患者皮损表现为反复发作水疱和血疱且同形反应阳性；1例肺部累及的患者皮损表现水疱和血疱；1例肺部累及患者表现为大片红斑结节，并最终发展为大疱型；其他4例患者均为溃疡型，其中肺部累及1例，伴发炎症性肠病者2例，另1例患者伴有低蛋白血症与肝功能低下。综合患者系统损害和皮损类型发现，对于大疱或血疱型患者须密切注意血液系统的损害，同时注意是否有肺部累及。对于溃疡型患者，密切注意是否并发炎症性肠病是非常必要的。对于并发系统性损害患者及时交代患者预后很有必要，尤其是血液系统受累者。

目前PG还没有标准治疗方案，首先要考虑合并疾病，如血液病、肺部侵犯、炎症性肠病等要给予相应的治疗。糖皮质激素是治疗PG的一线用药[7]，常用泼尼松 0.5～1mg·(kg·d)-1，激素控制不理想的患者可使用免疫抑制剂，环磷酰胺为首选。对于急性期不易控制的患者可考虑使用大剂量静脉丙种球蛋白[8]。本组19例患者均使用了糖皮质激素，无血液系统疾病和肺部侵犯者均显示很好的疗效，3例肺部侵犯者控制后复发，1例自行到其他医院治疗，1例加用免疫抑制剂后肺部病变控制，1例肺部累及合并血液病使用大剂量静脉丙种球蛋白联合环磷酰胺后皮损全部愈合，但后来血液系统造血功能严重障碍未能明确诊断而死亡。值得一提的是，3例患者在急性期使用大剂量静脉丙种球蛋白均显示很好的疗效，但停药后发热和皮损会再次出现，因此在临床中，急性期大剂量丙种球蛋白可很好地控制病情，尤其有系统侵犯时，但后续一定要合理使用激素并联合免疫抑制剂，这样才能获得良好的疗效。

总之，我们通过对既往19例PG患者分析发现，PG患者合并血液系统疾病预后可能不良，肺部侵犯与PG严重程度相关，肺部侵犯者须注意与韦格纳肉芽肿和肺部感染鉴别。激素仍是治疗PG的一线治疗药物，对于急性期不容易控制的患者可以考虑早期使用静脉滴注丙种球蛋白，但后续要注意使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂控制疾病复发。另外值得注意的是，所有患者皮损局部用药和护理是必须的[9]，合理的外用药及护理可使皮损更快愈合。

[1] BRUNSTING L A,GOECKERMAN W H,O’LEARY P A.Pyoderma gangrenosum:clinical and experimental observations in five cases occurring in adults[J].Arch Derm Syphilol，1930,22:655-680．

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A clinical study of 19 cases with pyoderma gangrenosum

WANG Da-guang，ZHANG Xiao-yu，HUANG Fei-ran，ZHU Feng，LUO Dan

(DepartmentofDermatology，theFirstAffiliatedHospitaltoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029,China)

Objective: To analyze clinical features of pyoderma gangrenosum(PG)，and summarize complications，treatment and prognosis of PG.Methods:The clinical data of 19 patients with pyoderma gangrenosum from 1988 to 2014 were analyzed retrospectively.The results of prognosis were collected by telophone call.Results:That the male/female ratio in the 19 patients was 8/11. Total 15 patients had more than 2 lesions. There were 16 cases with lesions in shanks，7 cases with lesions in feet. There were 8 cases with complications or related systemic diseases. The results of prognosis showed that 2 patients complicated with blood diseases died. Total 3 patients showed the lung involvment of PG，and one patient died and one suffured from relapse. All patients were treated with glucocorticoids and topical medicines，and 5 patients were also treated with immunosuppressors. The large dose intravenous immunoglobulin (IVIG) was also used to treat 3 patinets. The prognosis data of 11 patients were collected successfully. 2 cases died，and 2 cases suffered from relapse，and 7 cases were cured.Conclusion:PG often appear in complicating with systemic diseases，and it is important to pay more attenttion to blood system and lung. Glucocorticoid is the first-line drug to treat PG. IVIG shows a good therapeutic effect to control PG in ealy stage，but it is necessary to use glucocorticoids combined with immunosuppressors to prevent PG relapse for a long time．

pyoderma gangrenosum; treatment; prognosis

2015-07-20

2015-08-31

国家自然科学基金资助项目(81472896，81000703)

王大光(1975-)，男，满族，河北承德人，副教授、副主任医师，医学博士。E-mail:wangirwin@126.com

王大光，张潇予，黄斐然，等.坏疽性脓皮病19例临床分析[J].东南大学学报：医学版，2015，34(6)：886-889.

R753

A

1671-6264(2015)06-0886-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．006