顽固性肱骨外上髁炎治疗进展

2015-03-20林志斌高景华广西中医药大学硕士研究生广西南宁53000中国中医科学院望京医院北京000

广西中医药大学学报 2015年2期

林志斌，高景华（.广西中医药大学硕士研究生，广西南宁　53000；.中国中医科学院望京医院，北京　000）

顽固性肱骨外上髁炎治疗进展

林志斌1，高景华2
（1.广西中医药大学硕士研究生，广西南宁530001；2.中国中医科学院望京医院，北京100102）

关键词：肱骨外上髁炎；治疗；综述

肱骨外上髁炎主要的病理改变为前臂伸肌总腱的部分撕裂或慢性炎症，可有局部的滑膜增厚、滑囊炎等变化，是最常见的慢性损伤性肘部疾病。该病以肘关节外侧疼痛为主要临床表现，好发于长期反复使用肘关节的人群，大部分患者经保守治疗可以治愈，但是往往容易复发。保守治疗无效或迁延不愈的肱骨外上髁炎即为顽固性肱骨外上髁炎，此类患者在治疗方案上需要与非顽固性肱骨外上髁炎相区别，应采用包括手术在内的针对性更强的治疗方式。近年较少有文献对顽固性肱骨外上髁炎的临床报道进行总结，据此本文针对该病的治疗进行综述，以供参考。

1　西医疗法

1.1手术治疗前臂伸肌总腱及周围组织的变性是顽固性肱骨外上髁炎的主要病理改变，前臂伸肌腱附着在肱骨外上髁处，该附着点肌腱内有微血管神经束穿行其中，由于外力作用或长期的积累性劳损，使得前臂伸肌腱撕裂，撕裂的肌腱对微血管神经束形成卡压，因而引起肱骨外上髁炎患者的疼痛症状。因此，损毁被卡压的微血管神经束、切除或松解病变组织是手术治疗该病的主要手段。董博等［1］治疗顽固性肱骨外上髁炎54例，方法为使用一种温控射频热凝仪及配套穿刺针和电极针，定时、恒温、可控地加热前臂伸肌腱瘢痕组织中的病变核团，热凝毁损受到卡压的微神经血管束，阻断疼痛传入而达到治疗的目的，该组54例患者得到临床症状消失后12个月以上的随访，其中治愈34例（63%），显效11例（20%），有效7例（13%），无效2例（4%），总有效率为96%。陈勇喜等［2］用电凝疗法治疗顽固性肱骨外上髁炎40例，方法为局部消毒麻醉后，在肱骨外上髁痛点处做一切口，以此为靶点用一种双极电凝镊子进行瞬时电凝，双极电凝镊子间产生的热能能毁损前臂伸肌腱卡压的微神经血管束，阻断疼痛传入。所有患者治疗后随访3个月，根据Verhaar网球肘疗效评估判断标准判定疗效，其中优22例（55%），良10例（25%），可5例（12.5%），差3例（7.5%），优良率为80%。周家强等［3］将116例顽固性肱骨外上髁炎患者分为两组，A组65例在外上髁及伸肌总腱起点1.5 cm范围内选7～9个均匀错落分布的点，用电刀头依次刺入深达骨面，刀刃与腱纤维方向平行，灼烧约2s；B组51例用电刀从外上髁的伸肌总腱起点处向下做宽度约1～1.5 cm的剥离，切断环状韧带的近侧半，凿去伸肌总腱附着处的外上髁0.5 cm并挫平，将剥离的肌腱缝合到外上髁软组织上，A组通过电灼毁损伸肌总腱处的微血管神经束及外上髁骨膜的神经末梢达到治疗的目的，B组则通过对肘外侧的肌腱韧带减压达到治疗目的。116例均得到随访，随访时间平均18个月，两组均取得了较高的优良率，A组的手术时间、术后关节活动时间、住院时间及治疗费用均低于B组（P＜0.05）。李春等［4］治疗顽固性肱骨外上髁炎35例，选取肱骨外上髁压痛点中心位置做一小切口，游离显露前臂伸肌起点表面，在手术显微镜下游离出微血管神经束1～2 cm，切除神经束并结扎出血血管。结果术后1月，35例患者疼痛较前明显好转，其中30例握力恢复正常，5例握力基本恢复正常；术后9月，握力恢复正常患者下降至26例，握力基本恢复患者5例，其余4例为症状体征明显改善和治疗无效患者各2例。李水胜将［5］100例顽固性肱骨外上髁炎患者分为显微手术组55例和封闭治疗组45例，手术组以肘关节外侧压痛点最明显处局麻切开，显露前臂伸肌总腱表面，用显微镜找出微血管神经束，以显微剪刀将周围组织的瘢痕及粘连进行松解修整，并将神经支封闭后切除一段，包埋缝合处理神经残端预防神经瘤；封闭组用醋酸泼尼松龙25 mg（1 ml）和1%利多卡因2～4ml混合液以肱骨外上髁附近痛点为中心进行封闭治疗，10～15天1次，共治疗3次。两组患者术后随访6个月～2年，显微手术组的总有效率为96.4%，封闭组的总有效率为55.6%。赵金升等［6］采用电刀松解治疗顽固性肱骨外上髁炎9例，治疗方法为自肱骨外上髁部压痛点做一2～2.5 cm切口，并显露伸肌总腱起点，用电刀尖端从伸肌总腱起点处向远端沿骨膜下作宽度不超过0.5cm、长度为0.5～1.0 cm的剥离，再用电刀对在伸肌腱膜表面肉眼可见的血管束作点状灼。结果患者治疗1次均治愈，术后随访1年以上，治愈率达100%。王长军等［7］采用小切口清除伸肌总腱下变性组织的方法治疗顽固性肱骨外上髁炎28例，具体操作为选肱骨外上髁压痛中心点处浸润麻醉后做0.5 cm纵行切口，刀尖直达骨面后在伸肌总腱下方进行锐性剥离，用小刮匙反复搔刮清除剥离过程中硬化骨面上的炎性骨膜、变性的腱膜组织、瘢痕组织，再搔刮清除伸肌总腱止点部变性的腱性组织，最后用注射器冲洗清除碎屑组织。全部患者平均随访15个月，治愈23例，显效3例，有效2例，有效率为100%。张川等［8］采用改良的Nirschl术式治疗顽固性肱骨外上髁炎21例，外科显露桡侧腕短伸肌腱，切除变性部分，再对外上髁骨赘予以剔除，病变累及指总伸肌腱起点时同时将病变组织骚刮剔除，然后用Nirschl骚刮术对疑似变性组织进行刮除，桡侧腕短伸肌腱严重断裂且波及指总伸肌者，于外上髁前部关节囊后侧中心部位打入锚钉，尾线缝合桡侧腕短伸肌残端和指总伸肌边缘。术后17例获得平均16.3个月的随访，疗效按照Ver-haar网球肘评定标准进行评价，结果优15例，良2例。

1.2保守治疗顽固性肱骨外上髁炎患者多为采用各种保守疗法治疗后效果不佳的病例，因此保守治疗顽固性肱骨外上髁炎的临床文献并不多见。李益中等［9］采用32P磷酸铬胶体局部注射治疗顽固性肱骨外上髁炎患者25例，初次治疗2个月后，16例疼痛基本解除且握力基本正常，9例疼痛明显减轻，随访14～18个月未复发。其原理为局部注射32P磷酸铬胶体悬浮液沉积在病变组织处发射β射线，产生的电离辐射可使巨噬细胞、单核细胞浸润减少，减轻炎症和免疫反应，对局部有良好的刺激作用，可改善局部血运，促进代谢，使病变组织修复和愈合。孟向东等［10］采用臭氧注射疗法治疗顽固性肱骨外上髁炎32例，方法为在前臂屈肌止点深部与骨膜之间局部注射治疗4次，每周1次。结果治愈24例，显效5例，无效3例，有效率为90.6%。宋国艳等［11］将56例顽固性肱骨外上髁炎患者分为治疗组和对照组各28例，治疗组采用紫外线加电位治疗，对照组采用DTP辐射器加电位治疗，两组每次治疗时间均为30 min，以10d为1个疗程。结果治疗组治疗后的VAS疼痛评分明显优于对照组（P＜0.01）。

2　中医疗法

2.1中医保守治疗肱骨外上髁炎属中医“痹证”范畴，久治不愈或反复发作的顽固性肱骨外上髁炎则发展为“着痹”或“痛痹”。徐卢勇［12］将45例顽固性肱骨外上髁炎患者随机分为治疗组23例和对照组22例，其中治疗组采用隔姜灸发泡疗法。取肱骨外上髁处最明显的压痛点隔姜艾炷灸3壮，灸后约半日起灸泡，灸泡小者让其自然吸收，大者刺破并外覆无菌纱布。对照组采用强的松龙封闭治疗。结果治疗组的显愈率为78.3%，对照组的显愈率为45.5%，两组疗效有统计学差异（P＜0.05）。Gunn于1976年发现双卡压综合征，即顽固性网球肘患者中有近50%合并神经根型颈椎病［13］，据此陈妙青［14］采用以手法为主的治疗手段对颈椎和患肘同时施治治疗顽固性肱骨外上髁炎28例，方法为在推拿患肘的同时，牵引和推拿患者的颈椎，使部分由颈椎病引起的顽固性肱骨外上髁炎得到正确的治疗。结果临床治愈23例，显效2例，好转2例，未愈1例，总有效率为96.43%。王恒光［15］采用封闭后中药外敷治疗顽固性肱骨外上髁炎36例，中药制做方法为:将麻黄，法半夏，制南星，白芥子各50 g，制草乌、制川乌、白芷、细辛、红花各30 g，血竭20 g，吴茱萸40 g，冰片10 g研为细末，并与蜂蜜混合搅匀使用，全部病例外敷治疗3～10次后均获随访3～6个月，结果治愈33例，占91.67%，好转3例，占8.33%，总有效率为100%。

2.2针刺及针刀疗法现代中医师治疗顽固性肱骨外上髁炎在采用传统理念和疗法的同时，通常也参考西医解剖及病理学知识作为理论依据，从而在治疗方法上加以创新。我国古代医家认为“针刺放血，攻邪最捷”，因此放血疗法常被用于治疗痹症。王文娟［16］运用此法治疗顽固性肱骨外上髁炎15例，将传统放血所使用的三棱针换为9号腰穿针，针尖磨成宽约1 mm的平刃，其优点在于针可直接达到病变深处，加大出血量，促进致痛物质排出，又能切割分解粘连。治疗结果为9例痊愈，5例显效，1例有效。陈建国等［17］采用比传统火针更细更短的毫火针治疗顽固性肱骨外上髁炎30例，总有效率达90%，治疗方法为针刺最痛点和次痛点，针刺后拔罐，其治疗原理除火针原有功效外，还包括通过针刺最痛点损毁了微血管神经束，而针刺次痛点和针刺后拔罐则减轻了周围组织的压力。张强等［18］运用针刀对20例顽固性肱骨外上髁炎患者患肢肱骨外上髁处的三个点进行松解治疗，分别为伸指伸腕肌总起点处的粘连和瘢痕、桡侧腕长短伸肌间隙的粘连和瘢痕，以及桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙的粘连和瘢痕，其治疗结果为痊愈16例，显效3例，好转1例，总有效率为100%。蔡沂清［19］用针刀对顽固性肱骨外上髁炎患者的伸腕肌、伸指总肌、旋后肌等附着点病变肌腱进行松解，术后嘱患者屈腕、前臂旋前，并与之对抗数次，共治疗顽固性肱骨外上髁炎50例，结果优21例，占42%，良18例，占36%，可9例，占18%，差2例，占4%，总有效率为96%。

3　结语

顽固性肱骨外上髁炎治疗多以非保守方法为主。肘外侧慢性疼痛的来源可有肘源性和颈源性两种，其产生疼痛的原理分别为肘外侧伸肌腱处微血管神经束卡压和神经根型颈椎病所引起的肘外侧继发性疼痛，至于在没有肘部软组织病理改变的前提下，后者是否宜于诊断为肱骨外上髁炎还有待明确。从近年发表的临床报道来看，包括中西医疗法在内的所有治疗该病的方法多以解决肘外侧微血管神经束的卡压疼痛为主要目的，直接损毁血管神经束或通过清除松解病变软组织来间接减压是大多数临床医师实现该目的的两个途径，应根据医师及医疗机构自身的技术和设备条件，以及患者的病情和经济情况选用适宜的疗法。

参考文献

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［5］李水胜.显微手术与封闭术治疗肱骨外上髁炎的效果比较［J］.中国医药指南，2009，13（7）:87-88.

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［7］王长军，孙凤龙.肘外侧小切口伸肌总腱下变性组织清除术治疗顽固性肱骨外上髁炎［J］.中国微创外科杂志，2010，5（10）:473-474.

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［9］李益中，陈玉梅，王育敏.32P磷酸铬胶体局部注射治疗顽固性肱骨外上髁炎25例疗效观察［J］.山东医药，2012，17（52）：95.

［10］孟向东，李新民.臭氧治疗顽固性肱骨外上髁炎疗效观察［J］.实用医药杂志，2013，12（30）:1081-1082.

［11］宋国艳，于秀杰，徐晓华.紫外线并电位治疗顽固性肱骨外伤髁炎的疗效分析［J］.中国实用医药，2013，8（25）: 94-95.