黎燕红 黄翠霞 刘艳平

(中山大学附属第六医院肿瘤内科，广东 广州 510655)

·护理·

经上臂静脉植入静脉输液港的临床应用及护理

黎燕红 黄翠霞 刘艳平

(中山大学附属第六医院肿瘤内科，广东 广州 510655)

目的:探讨B超引导下应用赛丁格技术经上臂静脉植入输液港的临床应用效果。方法：回顾性分析2013年9月至2014年6月在中山大学附属第六医院行化疗的76例恶性肿瘤患者的临床资料，在B超引导下应用赛丁格技术经上臂静脉植入输液港，评估其安全性。结果：76例患者穿刺过程中误入动脉2例、导管尖端异位2例、术后当天输液不畅2例、术后7 d出现血栓形成1例。伤口均在术后10～12 d拆线，无伤口裂开、愈合不良、伤口感染，无导管堵管、静脉炎、底座反转、导管分离、断裂等不良事件。结论：与其他植入方式相比，B超引导下应用赛丁格技术经上臂静脉植入输液港难度低，不需建立隧道且无严重并发症发生。

B超检查；上臂静脉植入输液港；护理

完全植入式输液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)是一种完全植入于皮下可供长时间留置在体内的静脉装置。临床上可用于肿瘤患者的化疗及胃肠外营养的治疗。1982年TIVAP在国外被首次报道[1]，此后开始应用于临床。我国于1988年引进TIVAP，1998年在国内首次被报道[2]。传统的输液港植入手术主要由外科医生在手术室或导管介入室完成，植入大多选用左或右侧颈内静脉或锁骨下静脉[3，4]，临床应用广泛，但存在一定的感染机会及发生各种并发症，不同的植入方式仍是不断探索的问题。2013年9月至2014年6月本科通过改良赛丁格穿刺技术，在上臂皮下组织植入输液港底座及导管，对76例恶性肿瘤患者进行长期静脉治疗，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者76例，男42例，女34例；胃癌10例、肠癌60例、肝癌2例、胆管细胞癌2例，食道癌1例；B超引导置管73例(96%)、盲穿3例(4%)；右手臂置管61例、左手臂置管15例；置管长度33～35 cm；患者均经病理学检查确诊，心、肝、肾、血液学检查正常，有化疗指征，无化疗及静脉置管禁忌症；均进行奥沙利铂、开普拓、顺铂、5-氟尿嘧啶等化疗。

1．2 仪器与材料

美国巴德公司生产的6F植入式输液港套件1套，导管长70 cm，由注射座和静脉导管系统组成。穿刺包1个，超声引导系统1台，无菌保护套1个，非无菌和无菌医用耦合剂各1支，肝素帽1个，无菌刀片1把，2、20 mL注射器各1个，肝素钠1支，利多卡因1支，250 mL0.9%生理盐水1瓶，小手术包1个，皮肤消毒剂等。

1.3 操作方法

1.3.1 一般准备 术前查看医嘱，了解患者凝血、血常规、心电图、X光片检查情况，评估患者身体状况及上臂血管状况，与患者进行有效的沟通，了解患者居住地的医疗环境，有无置管后管道维护的条件，告知置管的目的及相关注意事项，做好心理护理，并签署手术同意书。

1.3．2 植入方法 患者取平卧位，头偏向一侧，手臂外展与躯干呈90 ℃，用B超机探测血管位置与走向，评估血管状况，首选贵要静脉，因贵要静脉粗、直，无动脉伴行，易于穿刺，不易误穿动脉，测量上臂围及拟置管长度，做好记录并标记好预穿刺点，预穿刺点至胸锁关节往下第三肋间为应置入体内导管长度。打开穿刺包，垫防渗透护理垫于患者手臂下，消毒穿刺部位皮肤，范围为整个上臂至前臂的2/3，消毒毕佩戴无菌手套，穿无菌手术衣，铺上无菌治疗巾，建立无菌区域，患者手臂下放置无菌止血带，打开输液港套件，预冲输液港注射座及导管，仔细检查观察注射座有无渗液以及导管完整性，如发现渗漏，不得植入导管。预冲完毕，助手协助将少量非无菌医用耦合剂涂抹在B超探头上并套上无菌保护套，用无菌橡皮筋绑扎无菌保护套于B超探头手柄，注意把无菌保护套扯平拉紧，以免影响血管显影。给患者绑好止血带，左手持B超探头与患者手臂垂直，找到拟穿刺血管，右手持穿刺针，操作者双眼看着B超显示屏，穿刺针以15℃～0℃角进针，缓慢穿破皮肤，当看到拟穿刺血管变形后恢复原状或可见到穿刺针针头在血管内的显影图像，并可见到有血液从穿刺针尾部溢出，即可放下B超探头，持细导丝的软端对准穿刺针针座推送，送导丝进入血管直至体外剩余10～15 cm后停止推送，以免导丝完全滑入血管内[5]。撤出针芯，在导丝上方皮下组织处皮下注射2%利多卡因0．1～0.2 mL，用扩皮刀钝性扩出0.3 cm小切口。将血管鞘沿导丝完全送入血管后，左手压迫血管鞘上方，右手将扩张器和导丝一同撤出，从血管鞘处置入导管至量度长度，抽回血，确定导管在血管内，把血管鞘从穿刺口完全撤出后，双手左右撕裂分离血管鞘，予X光拍片检查确定导管末端位置，导管头端的最佳位置应在上腔静脉与右心房的交界处[6]，由外科医生取2%利多卡因2～3 mL进行局部麻醉，在导管下方横向切开3 cm左右皮肤，采用钝性分离制作囊袋，无需隧道，囊袋不可过大或过小，以能植入注射座即可，修剪导管长度与注射座紧密连接，把注射座植入囊袋内，安装无损伤针头回抽可见回血后，在注射座底部左右缝合孔予丝线各缝合一针以固定，以免注射座翻转或异位，缝合表皮时，再次确认植入管道通畅无阻，缝合关闭皮囊，伤口予75%酒精纱布及无菌干纱布覆盖，3M透明薄膜固定，优力舒加压，手术结束。

1.4 护理方法

1.4.1 术前护理 对患者做好心理护理，告知患者手术置管的目的及必要性，让患者了解经手臂植入输液港的优点，消除患者顾虑。

1.4.2 术中护理 严格执行无菌技术操作，术中仔细观看B超机图像，选择贵要静脉，评估血管形态及走向，做到手眼合一，避开动脉及神经，观察患者神志变化，嘱患者精神放松，以免过度紧张造成血管痉挛。

1.4.3 术后护理 术后伤口予纱布加压包扎，做好交接班及及时进行护理记录书写，登记好患者宣教手册，告知患者留置导管的注意事项。术后24 h伤口予更换敷料，注意观察伤口有无渗血、渗液、红肿，重视患者主诉，患者有时会感到伤口有轻微疼痛，告知患者疼痛会在1～2 d后消失。

1.4.4 出院护理 导管使用时间的长短与导管的维护有很大的关系，对患者的宣教十分重要，指导患者穿棉质宽松的衣服，伤口痊愈后，可淋浴，日常生活如常，避免进行剧烈的运动，如游泳、举重、打篮球，埋入输液港的部位避免外力撞击，置港侧肢体避免提>5 kg的重物，输液港化疗输液期间的护理听从护士的指导，治疗间歇期每月进行导管维护一次，必须要在有资质进行输液港维护的医院进行，避免导管阻塞。若静脉输液港处的皮肤出现红、肿、热、痛等情况，必须返回医院就诊。

2 结 果

76例患者穿刺过程中误入动脉2例、导管尖端异位2例、术后当天输液不畅2例、术后7 d出现血栓形成1例。伤口均在术后10～12 d拆线，无伤口裂开、愈合不良、伤口感染，无导管堵管、静脉炎、底座反转、导管分离、断裂等不良事件。

3 讨 论

传统输液港植入方式有颈内入路、锁骨下入路、股静脉入路、头静脉入路4种。股静脉入路护理困难且感染率高，头静脉静脉瓣多，狭窄，操作难度大，临床应用较少。锁骨下入路可致气胸、血胸、大血管损伤、导管夹闭综合征等严重并发症可能，颈内入路因导管要在颈内静脉180°向下进入上腔静脉，距离长，皮下隧道长，患者颈部有异物感，易致颈部活动受限。我科作为胃肠肿瘤专科，一直不断摸索和研究哪种不同输液港植入方式能更好地为肿瘤患者提供长期、安全的化疗管道。2013年9月至2014年6月本科对76例患者使用经上臂静脉植入静脉输液港，均选择肘关节上5～7 cm处贵要静脉，显影图像相对独立，易于找寻及穿刺，其中96%患者采用B超引导下于上臂进行静脉穿刺置管，穿刺针在B超显影的图像下全程可见，对血管损伤小，定位准确，提高了导管-血管的密闭性，避免了盲穿而出现严重并发症的风险，而且穿刺成功率高，虽有误穿动脉的可能，但比例较低，本组中出现误穿动脉2例，多发生于技术开展早期，与穿刺技术不熟练及对B超显影图像没经验有很大关系，有经验后极少发生。2例患者X线片检查后发现导管头端位于颈内静脉，与手术操作者及患者配合有关，且颈内静脉管径粗大，患者有颈内静脉穿刺史，更易致导管头端进入颈内静脉，可在透视下进行调整。2例患者手术当天出现输液不畅，滴速每分钟<60滴，注射座周围皮肤术后出现肿胀，导致穿刺针穿刺深度不够，给予严格消毒后把穿刺针插至注射座底部，回抽见回血，推注液体畅顺，可恢复输液。1例术后7 d发生血栓形成，表现为右上臂及右颈部红、肿、热、痛，肢体活动受限，无发热，彩超检查提示右锁骨下静脉血栓形成。该患者手术时因血管表浅，在盲穿下置管成功，有研究结果显示，肿瘤细胞可通过释放自身生成的促凝因子或刺激内皮细胞、单核巨噬细胞等释放促凝因子，导致血液的高凝状态[7]；而血栓的形成与内皮损伤、血液淤滞以及高凝状态三种机制有关[8]。考虑患者血液处于高凝状态，血管内皮受到损伤所致，给予积极溶栓、局部50%硫酸镁湿热敷、红外线照射及患肢制动等持续治疗，8 d后症状消失，复查彩超示右锁骨下静脉血栓较前检查范围减小；18 d后再次予复查彩超示右锁骨下静脉血栓消失，血流通畅，导管再通后继续予化疗9个疗程，过程顺利。

综上所述，经手臂植入输液港由医生护士合作完成，植入难度低，不需建立隧道，可减轻患者痛苦，提高满意度，几乎无严重并发症发生，为恶性肿瘤患者提供了一条可供长期输液治疗的新的安全管道。手臂静脉植入输液港虽为一种新的输液港植入方式，但导管维护护理与其他植入方式相同，临床可推广性强。由于本次观察手臂植入输液港的时间相对较短，远期并发症仍需继续观察与研究。

[1] Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al. Totally implanted venousand arterial access system to replace external catheters in cancertreatment[J].Surgery，1982，92(4)：706-712.

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(本文编辑:张辉)

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.024

黎燕红(1976-),女，本科，护师。

R472

A

2095-9664(2015)01-0085-03

2014-09-21)

研究方向：肿瘤护理。