陈绍月

左冠状动脉主干(LMCA)病变是指冠状动脉造影(CAG)左主干狭窄＞50%的病变，约占CAG 的3%～5%，一般认为需要进行血管重建。LMCA 病变分为有保护性和无保护性左主干(ULMCA)病变，前者指患者曾接受过冠状动脉旁路术，有桥血管保护前降支和回旋支;后者指不存在上述的桥血管和自身的侧支循环［1］。ULMCA 血流被阻断，后果严重，易引起心室颤动、心源性休克或心脏骤停等各种严重的心肌缺血并发症，危险程度高［2］。左主干病变患者置入主动脉球囊反搏(IABP)有助于改善冠状动脉血流灌注，降低心脏负荷，改善患者心功能。我科曾护理了1例左主干病变在IABP 支持下行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，38 岁，因反复胸痛半月余，加重1 周以冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，左主干病变于2014年1月8日入院。入科时神志清楚，体温36.6 ℃，心率73次/min，呼吸18 次/min，血压100/70 mmHg;阳性检查结果:(1)生化检查示:谷草转氨酶59 U/L，血钾3.3 mmol/L。(2)血常规检查示:白细胞10.62 ×109/L，中性粒细胞81.50%。(3)血清肌钙蛋白T 446.30 pg/ml。(4)心电图检查示:窦性心律;I，avL，V4－V6 导联ST 段水平型下移0.05～0.1 mv。(5)心脏彩超(外院)示:节段性室壁运动异常，左室增大，左心功能减低，左心室射血分数(EF)48%。(6)冠脉造影(外院)提示左主干病变狭窄90%。入院当日至导管室行CAG:右冠状动脉轻度斑块，冠状动脉TIMI 血流3 级;左主干末端完全闭塞。予IABP 支持下行PCI 术，LM 末端血栓，冠脉内分次予以17 ml 及12 ml 替罗非班推注，以mini－CRUSH 技术予前降支(LAD)及回旋支(LCX)各植入1 枚支架;1月10日撤除IABP;1月13日复查心脏彩超，EF 52%;1月14日，复查CAG，左主干、LCX 及LAD 原支架通畅，LAD 开口可见血栓影，予球囊扩张，复查造影血栓影消失，术后加强抗凝治疗;1月16日病情好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 严密监测生命体征 观察患者神志、心律、心率、血压、呼吸及心电图变化，完善相关检查，维持电解质平衡。发现严重心律失常(RonT 现象、室速、室颤、尖端扭转型室速、心脏骤停)等情况，立即报告医师并配合抢救。关注患者的主诉，该患者入院后胸痛时有发作，位于心前区，数字疼痛评分4分，每次持续5～10 min，发作时ST－T 无明显改变。

2.1.2 做好随时抢救的准备 备好急救仪器设备及药品;至少建立2 条静脉通道。做好术前准备，遵医嘱予替格瑞洛180 mg 嚼服;体表临时起搏电极接除颤仪备用。

2.1.3 心理护理 患者年龄较轻，初中文化，对疾病相关知识及疾病的严重程度不了解，且对手术抱有极大希望，医护人员向患者及家属详细解释绝对卧床休息的重要性、手术目的、注意事项及配合方法，争取患者的积极配合。

2.2 IABP 转运护理

2.2.1 转运前准备

2.2.1.1 抢救物品及仪器准备 了解患者术中情况，做好接收准备，如床单元、监护设备、氧气、微量注射泵等。由经过培训、有抢救经验的护士携带转运急救小药箱(内含肾上腺素、利多卡因、多巴胺等)、简易呼吸气囊至导管室接患者。

2.2.1.2 做好交接班 转运护士向手术医师及导管室护士详细询问患者术中病情、生命体征、冠脉血管的情况，置入支架的数量和部位，术中用药等，目前给予的治疗、护理、管道及IABP 工作情况等。

2.2.1.3 病情评估 评估患者心律、心率、血压、血氧饱和度等，患者窦性心律每分钟61 次，血压106/64 mmHg，无胸痛等不适;静脉输液通畅，替罗非班以15 ml/h 泵入。检查手术穿刺局部是否包扎固定妥当，有无出血、血肿;有无皮肤黏膜、牙龈等局部出血。

2.2.1.4 IABP 准备 (1)检查畜电池、氦气充足，能够保证安全转运。(2)选择合适的导联。(3)选择自动触发模式，此模式下可自动选择最佳的触发模式及自动调节充放气时相。(4)观察反搏效果。患者面色、末梢循环正常，双下肢足背动脉搏动可触及、皮肤温度正常。(5)妥善固定IABP 导管，多人同时用力抬起患者，将患者移至转运病床上，动作轻柔;过床后，需再次评估，检查IABP 管路无脱出、打折、扭曲、受压，加压盐水袋压力保持在300 mmHg 以上，换能器放置在与心脏同一水平［3］，并重新校零。

2.2.2 转运中管理 (1)转运通道准备。护工负责提前按好电梯，清除走廊上各种设备、物品，保证转运通道畅通，以减少转运时间。上下电梯和拐弯时，动作平稳，避免碰撞，以免造成不良事件的发生。(2)转运人员的密切配合。护士站床头，负责病情观察及遵医嘱用药;介入医师站床尾，负责IABP管理;护理员或家属协助推转运床。(3)严密观察病情。转运途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、心律、面色、血氧饱和度、末梢循环等;经常询问患者有无不适主诉;检查静脉输液是否通畅。若发现异常，立即汇报医师并配合处理。此患者转运途中生命体征平稳，未诉不适。(4)IABP 管理。合理摆放各种导线，保持反搏泵与床合适的间距;经常检查穿刺局部、IABP 管道是否连接紧密;正确处理各种报警故障;观察IABP 是否正常工作，观察反搏波形、反搏压。如显示屏无血压数值显示，多为反搏的三通阀处于关闭状态、压力导管连接处脱落、导管打折，应检查管道保持通畅;如显示反搏波形低平，反搏压低，多为患者病情变化，血压降低;反搏压突然过高，多为换能器位置偏低，应及时调节。当气囊内出现鲜血时，表示气囊破裂，或同时出现反搏压持续低压报警，应及时通知医师，禁用注射器或任何其他器械充盈球囊，应立即更换气囊导管［4］。此患者转运中IABP 工作正常。

2.3 术后护理

2.3.1 动态监测血压、呼吸、反搏压、尿量等变化 每小时记录出入量，观察尿色、尿量，维持水、钠、酸碱平衡，评估IABP反搏效果。有效征兆［5］是循环改善，尿量增加，血压上升，血管活性药减量甚至撤除。若发现患者左桡动脉搏动减弱或消失，或者难以解释的尿量突然减少，应立即复查胸片，以确定导管是否处于正常位置，保证反搏效果。

2.3.2 强化抗凝治疗的护理 术后急性血栓和亚急性血栓形成一般发生于置入支架后24 h～30 d 内［1］。该患者2 次造影均有血栓影，术后强化抗凝治疗非常重要。PCI 术中给予替罗非班冠脉推注，并以15 ml/h 维持48 h，IABP 置管期间予肝素静脉泵入，每4 h 监测ACT 变化，维持在180～200 s;口服抗血小板药(替格瑞洛90 mg，每日2 次;阿司匹林100 mg/d)。抗凝治疗过程中需严密观察患者神志、肢体活动能力、皮肤、牙龈、鼻腔、排泄物等有无出血倾向。尽量避免不必要的穿刺;进食清淡易消化饮食，避免辛辣、刺激、油炸食品，每次进食后协助患者用活性银离子漱口液漱口。

2.3.3 舒适护理 置入IABP 期间协助患者取平卧位或床头抬高不超过30°，嘱其右下肢伸直制动，避免屈髋、屈膝等动作，可做踝关节的背伸运动，以促进下肢血运循环，预防下肢深静脉血栓。如感腰背酸软等不适，可用手按摩腰背部，以减轻不适。

2.4 IABP 拔管的护理

2.4.1 预防拔管时的疼痛护理 向患者解释拔除球囊导管时可能出现的疼痛和注意事项，减轻患者的心理负担;用0.1%利多卡因置管处局麻，避免情绪紧张及疼痛而诱发冠脉痉挛和迷走神经反应性增高。拔管前将反搏比调至1∶2，观察半小时，患者神志清楚，未诉胸痛，末梢循环良好，四肢温暖，生命体征平稳。

2.4.2 防止穿刺部位出血 准备拔管所需药品物品，拔管时让动脉血冲出数秒，将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，以防血栓停留在动脉穿刺口的近侧。用手压迫穿刺局部30 min，确认无出血，以弹力绷带十字交叉包扎，再用1～2 kg沙袋压迫止血6 h。

2.4.3 观察足背动脉搏动情况 拔出气囊导管后护士应立即检查术侧足背动脉搏动情况，皮肤的温度、色泽，无异常后6 h 可协助患者翻身，卧床24 h 后无出血解除绷带。

2.5 出院指导 左主干介入术后患者良好自我保健是保证手术效果、延长术后生存期和提高生存质量的重要环节［6］。出院前向患者及家属反复讲解坚持服用抗血小板药、他汀类药物的重要性，定期复查血常规及肝肾功能;饮食宜清淡易消化，少食动物脂肪，多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅，勿用力排便;适量运动，增强体质。

3 讨论

冠状动脉无保护左主干病变为心血管危重症，介入治疗恢复冠脉血供是积极有效的治疗方法［7］。早期置入IABP，能迅速改善心肌灌注，使患者有更多时间和机会接受血管再通治疗。通过此例患者的护理使我们了解到做好介入治疗术前、术后护理的同时，应重视院内安全转运，严密监测生命体征，加强病情观察，强化抗凝期间护理，做好出院指导等是降低并发症、死亡率的关键。

［1］霍 勇，方唯一.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材(冠心病分册)［M］.2 版.北京:卫生部医政司，2013:215－219.

［2］韩雅玲，王守力，荆全民，等.冠状动脉支架术治疗416例择期无保护左冠状动脉主干病变的2年随访［J］.中华医学杂志，2007，87(16):1109－1112.

［3］宋 萍，常 芸.急性心肌梗死病人应用主动脉内球囊反搏的院内安全转运［J］.护理实践与研究，2013，10(20):32－33.

［4］彭彩虹，康 磊.主动脉内球囊反搏在重症冠心病患者围手术期护理中的应用［J］.上海交通大学学报(医学版)，2011，31(6):720－722.

［5］蔡秀华，员凤英，陈贤娣，等.IABP 在高危PCI 术中的应用与护理［J］.护士进修杂志，2011，26(22):2052－2053.

［6］鲁闻燕，宋剑平，何文姬，等.43例冠状动脉无保护左主干病变介入治疗患者的护理［J］.中华护理杂志，2010，45(10):900－901.

［7］Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Long term (three year)outcomc after stenting 0f unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventficular function［J］.AM J Cardiol，2003，91(1):12－16.