许 莹 郭锦明 张 艳 朱燕丽 许玲玲

股骨转子间骨折是多见于老年人的常见病，随着社会发展，高龄患者所占比例越来越大。高龄患者身体机能较弱，常伴有多脏器功能损害和严重骨质疏松，治疗难度较大。应用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折可以使患者早日下床活动，减少因长期卧床所致的并发症。2010年1月～2014年3月，对我院收治的36例高龄不稳定型股骨转子间骨折患者进行人工股骨头置换治疗，经积极手术护理配合，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者36例，男14例，女22例。年龄75～97 岁，其中90 岁以上12例。受伤原因:行走时跌倒25例，车祸伤11例。右侧21例，左侧15例。均为新鲜骨折。按Evans－Jensen分类:ⅡA 型8例，ⅡB 型15例，Ⅲ型13例。其他合并症:高血压病28例，冠心病26例，脑梗死18例，肺心病18例，慢支肺气肿16例，糖尿病6例，脊柱、骨盆骨折各1例。两种或两种以上合并症患者23例。从受伤到手术时间2～16 d，平均6.07 d。

1.2 方法

1.2.1 术前访视 巡回手术护士术前访视患者，了解其基本情况，各脏器功能，基础疾病的状况，积极主动与患者进行沟通，了解患者性格特征、心理状态、文化程度及经济状况。用通俗易懂的语言向患者及家属介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位，提出需要其配合的注意事项，尽量消除患者对手术、麻醉的恐惧感。梁燕嫦等［1］研究报道，对人工股骨头置换术患者实施心理护理干预，患者抑郁、焦虑等因子评分明显降低，生活质量明显改善。护理人员作为与患者和医师沟通的桥梁，术前对各方面给予积极主动的沟通，能有效降低护患纠纷的发生率［2］。

1.2.2 术前核对 查看手术部位是否做好标记，核对术中用药及术前谈话是否签字等，保证手术安全。患者进手术室后，对照“手术安全核查表”上的内容，由麻醉师、手术医师、护士三方核对无误后方可进行操作。患者取平卧位，为患者建立周围静脉通道，并连接术中监护电极。协助麻醉师对患者进行心电监护，同时做好患者的保暖工作，避免受凉。

1.2.3 体位的变换及固定的护理 手术体位的好坏直接关系到手术能否顺利进行，是手术成败的关键，由麻醉师和手术医师共同协助完成。由于老年患者心血管系统的退化，多数合并有高血压病、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病，对血流动力学变化的反应性差，术中循环系统波动大，易诱发各种并发症及意外，所以变换体位时要随时注意心率、血压等变化。本组36例中，选择全麻24例，椎管内麻醉12例，手术均在健侧卧位进行。全麻患者的体位:在麻醉后由平卧到健侧卧位;椎管内麻醉:是在麻醉前由平卧到健侧卧位。安全固定:在耻骨联合及腰骶部用骨盆固定器固定，保持身体与地面垂直，躯干纵轴与地面平行。健侧腋下、侧胸部用大小合适的体位垫，防止臂丛神经受压，患侧上肢置手架软垫上。根据患者的体型选择腋下体位垫的大小，避免骨盆倾斜，垫高了患侧髋关节向下倾斜，造成患肢比健侧肢体长的假象;反之，垫薄了造成患肢比健侧肢体短的假象，会给手术医师术中评估肢体的长短带来影响，亦可引起臂丛神经受压。支撑固定骨盆时要注意不影响术野及术者操作，耻骨联合处的垫应避免腹股沟部的血管神经受压，观察下肢血运，以免影响下肢静脉回流。不稳定型股骨转子间骨折不同于股骨颈囊内骨折，骨折粉碎移位，搬动患肢时动作一定要轻柔，应尽量把患者的创伤疼痛减少到最轻。

1.2.4 严密观察病情变化 高龄患者在麻醉和手术过程中受麻醉药物的影响，手术创伤、出血、缺氧、水电解质酸碱失常等，都可引起心率紊乱，甚至出现心脏骤停。由于骨疏松，股骨转子间骨折患者伤后及术中出血往往较多，尤其是在扩髓过程中，容易造成血压下降，术中要注意出血量的观察。本组患者全采用的是骨水泥假体柄，要注意骨水泥对人体的毒性反应，密切观察患者血压、脉搏、呼吸的变化，如有血压下降、心率增快、心排血量减少等毒性反应时，要积极配合处理。

1.2.5 预防感染的护理 感染是人工关节置换术后最危险的并发症，高龄患者手术后的感染率高于年轻人，这是因为高龄患者中营养不良和免疫功能低下所致。因此，术中预防感染护理是手术成功的重要因素。环境管理:安排在洁净层流手术间，限制手术间人数，关闭手术间门，保持环境清洁，门上悬挂“人工关节手术中”，提醒不必要的人员不要进入。物品管理:人工关节假体由供应商提供，使用之前，仔细检查有效期和包装袋的完整性、有无漏气及破损，外送器械提前1 d 由供应室清洗、灭菌，并作生物学检测，杜绝外源性细菌污染。拆包装前与台上主刀医师、洗手护士核对规格、型号，以免弄错人工关节假体，造成不良后果。

1.2.6 术中配合 器械护士要了解手术的全过程，除了准备好器械物品外，要了解手术者的手术特点，以利于更好地配合。在下肢悬吊皮肤消毒时，将足尖旋向上稍作牵引并做好保护，以避免膝关节向前弯曲患肢掉落，铺巾单时膝以下双层无菌巾包裹，无菌绷带包扎牢靠，以免在手术操作搬动肢体时松脱，术区及膝以上均用皮肤保护粘贴巾贴好。准备一次性吸引器管2～3 根，防止术中堵塞，可以随时更换。连接好一次性电刀接头及吸引器管。术中的专用工具有:摆锯、股骨头取出器、咬骨钳、骨刀及锤子等，因股骨转子间骨折，术中要固定大转子，还要准备好粗钢丝及钢丝钳、钢丝剪。本院采取的是小切口改良后外侧入路，应用双动头、骨水泥型加长柄，其中29例采用了特制的股骨粗隆柄假体。取出的股骨头，测量其直径并记录大小。清理关节腔，圆韧带附着处止血，递上一无菌纱布填入关节腔。整理好人工关节专用器械，逐级扩髓，注意扩髓过程中髓腔内出血量，吸引器管随时会堵塞，巡回护士协助保持管道通畅。植入假体柄时因无小转子的解剖标志来指导“前倾角”，则以股骨额状面为标准向前旋转10°～15°:即将患肢屈膝90°并内旋至小腿与地面垂直(足底朝上)，以与小腿垂直方向再前倾10°～15°。选择并验证假体柄的大小，准备一点状复位钳给术者，将大转子骨折块临时复位，使股骨头的旋转中心平大转子顶点。满意后冲洗髓腔，骨水泥固定假体柄。巡回护士协助提前接好冲洗抢，配合术者搅拌骨水泥，骨水泥固定假体柄时，提醒麻醉师及巡回护士注意患者的病情变化。选择比取出的股骨头直径略小1～2 mm的双动头，先用标准球头试模，测量两膝及足跟的长度与消毒前对比，以球头的加减号再来调节颈部的长短。清点并取出关节腔内的纱布后牵引复位，准备好电钻装上直径2 mm 克氏针及钢丝，将大转子骨折块复位固定。检查关节各方向的活动，冲洗关节腔，置负压引流管一根，逐层缝合切口。

1.2.7 重视术毕患者的搬动与转运 松开骨盆固定器，逐步放平身体，由侧卧90°位变为平卧位时，除要注意因改变体位过程中循环系统等的变化外，还要注意防止关节的脱位。搬运护送患者应由手术医师麻醉师护士及护工一起完成，保持患肢15°外展中立位，防止内收内旋［3］。

2 结果

本组36例患者均手术成功，安全度过围手术期。手术时间55～135 min，平均78.80 min，出血量100～300 ml，平均120 ml。术后下床时间2～10 d，平均6.20 d，无并发症发生。X 线片示骨折大粗隆复位满意，假体位置良好，随访5～56个月(平均42.50个月)无假体松动、下沉，髋关节功能按Harris评分，优20例，良12例，可4例，优良率为88.89%。

3 讨论

股骨转子间不稳定型骨折，约占髋部骨折的31%～51%。随着社会的老龄化，伴有严重的骨质疏松，更加不稳定的严重粉碎性转子间骨折的发生率正逐年增加［4］。人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折，国内外相关报道逐年增多并得到广泛应用［1］，其优点如下:(1)可避免内固定治疗的缺点。(2)创伤基本等同于内固定。(3)术后可早期负重行走，利于护理与康复。(4)无需二次手术取出内固定物。本组病例均选择在75 岁以上，有严重骨质疏松、粉碎不稳定性骨折患者。术后随访5～56个月(平均42.5个月)，优良率为88.89%。由于高龄患者身体机能较弱，常伴有多脏器功能损害和严重骨质疏松，术中的风险增大。术前访视和与患者沟通、术中对病情的严密观察、体位变换和固定及术中手术护士的精确配合，对手术的成功至关重要。多数学者强调在假体植入前，尽量恢复大小转子部的解剖结构，以重建股骨矩［5］。本院进行了手术入路的改良，认为转子间骨折相当于大转子进行了截骨，大转子骨折块牵开后，能得到很好的显露，同时应用了股骨粗隆柄假体，采取了先植入假体，后再重建大转子，不重建股骨矩。手术显露充分，操作相对容易，手术时间短(最短55 min，平均78.80 min)，出血量少(平均120 ml)。由于老年患者骨质疏松，搬动肢体时动作要轻，避免造成继发性损伤。

总之，手术室护士在术前除详细了解患者病情及合并症外，还要求做好体位固定，对手术操作技术、术中器械等要有详细的认识，做到术中配合熟练，以减少术中并发症，保证手术成功。

［1］梁燕嫦，欧银燕，孙燕英，等.高龄患者人工股骨头置换术围手术期的心理护理干预［J］.护理研究与实践，2011，8(7):1－3.

［2］林燕斌，何小霞，冼敏瑶.沟通方法在手术室术前护理中的应用效果［J］.护理实践与研究，2013，10(10):63－64.

［3］周利芳，姚惠娟，葛静美.全髋关节置换术的手术配合［J］.护理实践与研究，2012，9(2):136－137.

［4］张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点［J］.中华骨科杂志，2012，32(7):611－613.

［5］李 静.人工全髋关节置换术围手术期护理［J］.护理实践与研究，2012，9(6):114－116.