解 萍

※外科护理

重症急性胰腺炎腹内高压及腹腔间隙综合征患者的动态监测及护理

解 萍

目的：探讨重症急性胰腺炎腹内高压及腹腔间隙综合征患者腹内压动态监测意义和护理方法。方法：选择我院急诊外科2012年7月～2014年7月收治的重症急性胰腺炎患者39例，给予常规护理和支持治疗，包括禁食水、胃肠减压、芒硝外敷、抑制胰腺分泌药物使用；使用AbViser AutoValve腹内压监测设备，动态测定膀胱压代替腹内压，发现腹内高压及时采取减压措施和护理干预。结果：39例重症急性胰腺炎患者痊愈31例，好转2例，转院重症监护室1例，自动出院1例，死亡4例。平均住院天数(23.25±4.18)d。结论：动态监测重症急性胰腺炎患者的腹内压，可及时发现腹内高压，预防腹腔间隙综合征发生，为腹腔间隙综合征患者的诊治提供客观依据，缩短住院时间，降低病死率。

重症急性胰腺炎；腹内高压；腹腔间隙综合征；动态监测；护理

重症急性胰腺炎(SAP)是一种常见的急腹症，病情凶险，并发症多，发展迅速，短时间内可并发多器官功能损害，病死率高达10%～30%[1]。SAP引起腹内压(IAP) 持续升高将导致腹腔内高压(IAH)，进一步发展可引起腹腔间隔室综合征(ACS)，而ACS则使胰腺炎病情更加凶险复杂，造成组织缺氧，脏器功能损害，致使多脏器功能障碍综合征(MODS)难以逆转[2]。因此，早期加强SAP腹内压监测及护理，可早期发现ACS，及时采取降压措施，抑制MODS进展，降低ASP患者的病死率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院急诊外科2012年7月～2014年7月收治的SAP合并IAP及ACS患者39例，男18例，女21例。年龄40～58岁。全组患者均行CT增强检查获得确诊。

1.2 方法

1.2.1 动态监测IAP的材料 压力传感器，AbViser AutoValve,腹内压监测装置，250 ml生理盐水，无菌手套，无菌巾，碘伏。

1.2.2 动态监测IAP的方法 临床上常以测量膀胱压(UBP)代替IAP，方法安全，无损伤，便于操作，是目前测量IAP的“金标准”。IAP的监测有手工测量法和仪器测量法，采用仪器测量法可动态监测IAP，省时、省力、减小人为误差、直观、准确方便。本组患者均采用仪器动态监测法：以无菌的方式打开AbViser AutoValve腹内压监测装置，测压装置的插头插入盐水瓶内并悬挂于床头架上。测压时患者取平卧位，AbViser AutoValve腹内压监测设备与尿管连接，注射器(装置上带有20 ml注射器)放在无菌治疗巾上，抽吸生理盐水，把管道内的气体抽入注射器内，尽量保持管道密闭，然后从换能器的三通处排出气体。消毒导尿管，将腹内压装置的一接头与尿管连接，另一接头与尿袋连接。将压力传感器放置在髂嵴与腋中线交叉处。压力传感器与监护仪连接。测量时抽吸生理盐水20 ml，快速(10 s内)注入AbViser AutoValve管道，管道上阀膜膨出。校正监护仪上的零点，监护仪显示的数值便是腹内压，仪器测量法监测的数据单位是mmHg。2007年WSACS专家达成新的共识，根据IAH的严重程度将其分为4级：12～15 mmHg为Ⅰ级,16～20 mmHg为Ⅱ级，21～25 mmHg为Ⅲ级，25 mmHg以上为Ⅳ级。

1.2.3 动态监测IAP的变化 IAP变化与ASP的病变存在正相关性，是决定ASP选择不同治疗措施的客观依据。对重症胰腺炎患者要常规进行IAP动态监测，当IAP>20 mmHg时，必须立即通知医师，及时采取腹腔减压措施。有学者建议IAP低于15 mmHg时，监测腹内压8 h，高于15 mmHg时，监测腹内压6 h 1次；当IAP>20 mmHg时，伴有少尿、无尿、呼吸困难，血压降低或发现IAP增高的征象，要密切监护患者腹部体征,4 h监测1次IAP；IAP>25 mmHg是个警戒线，要特别交接班观察患者生命体征变化，配合医师做好剖腹减压的准备。早期连续监测IAP，及早发现IAH，可早期发现ACS，并早期采取各种降压措施，可阻止病情进一步发展，防止ACS的发生，甚至可使病情逆转[3]。

1.2.4 动态监测IAP注意事项 严格无菌操作，避免在患者咳嗽、排便、躁动等IAP增高的情况下测量。应用机械通气的患者，在监测IAP时，PEEP最好设在10 cmH2O以内[4]。测量IAP的盐水要与输液用液体分开悬挂并贴红色标签以示区别。仪器测量IAP,对于需要记录出入量的患者要注明IAP监测的方法。更换尿管时才更换AbViser AutoValve测压装置，管道上的阀膜膨出持续90 s，阀膜缩回测压不准确，测压时要查看阀膜是否膨出。使用AbViser AutoValve装置，20 ml生理盐水要求10 s内注入，当门阀不能弹起时，此测压装置不能使用。

1.2.5 密切观察患者生命体征及尿量 SAP病情重，发展快，并发症多，必须严密观察患者生命体征及尿量的变化。早期液体复苏是所有治疗ASP措施的基础。根据CVP调整补液速度。在液体达标后控制入水量，合理安排晶体与胶体使用时机，避免大量补液导致腹内压增高。SAP合并ACS容易并发呼吸功能不全，出现肺间质水肿、ARDS等。充分氧供治疗SAP呼吸系统并发症显得尤为重要。即刻双侧鼻塞吸氧，观察患者呼吸频率及深度；有呼吸困难、呼吸窘迫症的患者，面罩加压吸氧，定时监测血气分析，根据结果选择吸氧的流量，必要时气管插管呼吸机辅助呼吸。观察患者有无烦躁不安、精神恍惚、嗜睡等意识障碍，警惕有无胰腺脑病综合征。加强心电监护，监测心率及心律变化；观察患者有无手足抽搐，进行四肢肌力评估；观察体温的变化。导尿管接子母尿袋便于观察每小时尿量，记录24 h尿量。

1.2.6 观察腹胀情况 腹胀是ASP的一个最重要临床表现。ASP 患者往往伴有较剧烈的腹痛，腹胀的不适感就会被掩盖。IAH呼吸功能障碍而行气管插管的患者，语言表达受限；肥胖患者腹部膨隆明显，不细心观察，极易忽视。这就要求护士除了要经常与患者沟通、倾听其主诉外，还要密切观察患者腹部膨隆程度。双手按压腹部两侧检查腹肌张力，进行腹部叩击，观察腹部皮肤松紧度，腹部听诊有无肠鸣音，测量腹围并记录，了解腹胀发展程度。

1.2.7 IAH患者腹腔减压的护理 ASP患者早期在B超或CT引导下经皮穿刺置管引流,既能减轻腹胀和降低IAP，又能引流出腹腔内的有毒物质，有效减低炎性反应，降低MODS发生率[5]。经皮穿刺引流管内径较细，容易堵管，适当变换患者的体位以利于引流；妥善固定引流管，穿刺后引流管给予无菌贴膜固定，穿刺点有渗出及时更换敷料及贴膜，严防管道脱落。抗反流引流袋每周更换2次，严格无菌操作，以防二次感染。每日观察引流液的量及性质，观察腹部体征，严防置管时损伤高度胀气的肠管。

1.2.8 IAH患者的护理 连续监测3次IAP>12 mmHg即为IAH[6]。患者出现IAH，及时通知医师并密切监护，及时进行IAP控制治疗及护理。胃肠减压，肛管排气，芒硝外敷，生大黄胃管注入，床边血液滤过。腹部膨隆明显的患者，床头抬高不超过20°，以免增加IAP。躁动不安会使IAP升高，加重呼吸、循环功能障碍。对患者进行心理疏导，对无法劝阻的通知医师，遵医嘱给予小剂量的丙泊酚静脉泵入，但要严密观察患者的神智及呼吸，严防长时间应用镇静剂掩盖病情的发展。抬高双下肢，以利于下肢静脉血液回流，减轻下肢静脉水肿及防止下肢血栓形成。

1.2.9 ACS术后护理 剖腹减压术的ACS患者，裸露膨出的肠管易感染而继发肠漏，因此要严格无菌操作，做好消毒隔离，避免交叉感染，严密观察裸露肠管水肿情况。术后要密切观察切口渗出情况，渗出多及时通知医师更换敷料，严防腹腔内细菌感染。加强生命体征观察，记录每小时出入量，观察体温变化,增加测量体温的次数。ACS术后使用呼吸机的患者，要严防使用呼吸机而引发的继发感染。

2 结 果

39例SAP患者中痊愈31例，好转2例，转院重症监护室(ICU)1例，死亡4例，自动出院1例。平均住院天数(23.25±4.18)d。IAP Ⅰ级3例，IAP Ⅱ级22例，IAP Ⅲ级12例，IAP Ⅳ级2例。

3 讨 论

ASP起病急骤，病情复杂，并发症多，且病程较长。护理人员在治疗过程中除了做好常规治疗、护理、禁食水、胃肠减压、芒硝外敷、抑制胰腺分泌药物使用外,还要严密观察肾、脑、肺、心血管等器官功能，注意观察临床化验指标、腹痛程度、部位、腹痛性质及腹胀情况。而腹胀的程度可以通过监测IAP来判断。SAP腹内高压已受到越来越多的医师的关注，其直接影响SAP本身的治疗和预后，IAP的监测对ACS的诊断和治疗具有重要意义。ASP患者病情严重程度与IAH、ACS发生呈正相关。常规进行IAP监测，可及时发现IAH，及时通知医师给予干预治疗。而腹腔间隙综合征的发生具有一定的隐匿性，常被原发病或其他征象掩盖，应引起医护人员高度重视。护士是第一执行者，要为医师的临床治疗提供患者的动态信息。护理人员应认识IAP监测的重要性，掌握其正确的测量方法，学习IAP监测的目的，制定IAP监测操作流程，全员培训IAP监测的相关知识，学会动态观察、判断和分析腹内压的变化，并作为ASP的常规测量，预防并发症，提高对IAH及ACS的认识水平。要加强对ACS相关知识的学习，提高护理人员业务水平，才能做到常规监测IAP。将IAP监测作为早期ASP诊断指标和预后指标，可缩短患者住院时间，对于最终改善患者的预后具有重要意义。

[1] 王 芳,曾 妃.53例重症急性胰腺炎患者腹内压监测的临床应用[J].中外医疗,2013,23(8):63-65.

[2] 陈一尘,王明考,姚立彬.重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征32例分析[J].现代中西医结合杂志，2011,20(28)：3561-3562.

[3] 张淑香,杨 君.不同腹内压水平对腹腔间隔室综合征患者预后的影响[J].齐鲁护理杂志，2012,18(19)：53-56.

[4] 胡 莉，王小芳，庞志强.腹内压监测的研究进展[J].护理实践与研究，2013，10(16):123-125.

[5] 程君涛.腹内高压及腹腔间隙综合征的诊断和治疗[J].人民军医,2011,54(1):64-67.

[6] 杨春雷,邹林泉.经皮穿刺置管引流治疗急性胰腺炎胰周积液的价值[J].南昌大学学报,2013,53(8):58-61.

(本文编辑 崔兰英)

Monitoring and care of patients with severe acute pancreatitis intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome

XIE Ping

(The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000)

Objective:To explore dynamic monitoring significance and care abdominal compartment for severe acute pancreatitis in patients with intra-abdominal hypertension and syndrome abdominal pressure .Methods:The randomly selected 39 patients in our hospital emergency surgical with severe acute pancreatitis from July 2012-July 2014,and they received routine care and support treatment, including water fasting, stomach intestinal decompression,mirabilite,inhibit pancreatic secretion drug use.Based on the use of Abred intra-abdominal pressure monitoring equipment,dynamic measurement of bladder pressure instead of the intra-abdominal pressure.Found that abdominal high pressure to take timely measures and nursing intervention decompression.Results:Among 39 patients,31 patients were cured,2 patients improvement,into ICU 4 patients,automatic discharge 1 patient,and 4 patients death.The average inhospital time was (23.25±4.18)d.Conclusion:Dynamic monitoring intra-abdominal pressure for serere acute pancreatitis patients could prevent abdominal compartment syndrome,reduce inhospital time and death rate.

Severe acute pancreatitis；Intra-abdominal hypertension；Abdominal compartment syndrome；Dynamic monitoring；Nursing

233004 蚌埠市 安徽省蚌埠医学院第一附属医院

解萍:女，本科，主管护师

2014-08-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.019