唐淑慧 王 汇 赵林芳

慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能锻炼依从性的现状分析及对策

唐淑慧 王 汇 赵林芳

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的全身性系统性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。该病的发病率、死亡率和伤残率高，社会经济负担重，现已成为重要的公共卫生问题。根据WHO预测，到2030年底，COPD将成为全球病死率的第三主要病因[2]。研究表明[3-4]，呼吸功能锻炼是COPD患者的一种既经济又有效的治疗方法。随着疾病发展，患者的残气容积和功能残气量增高，活动耐量进行性下降，有效的呼吸功能锻炼可以减慢呼吸频率，延长吸气和呼气时间,降低呼吸肌频繁运动对氧及能量的需求，呼吸阻力降低，潮气量增加，死腔通气比率减少，通气/血流比例失调改善，从而提高运动耐量，改善呼吸困难，提高生存质量，降低医疗费用。但由于种种原因，导致患者呼吸功能锻炼的依从性差。Liddell等研究[5]发现，仅有不到2%的COPD患者在出院后进行呼吸功能锻炼。因此，了解COPD患者呼吸功能锻炼依从性的现状及分析原因并找出对策，从而提高COPD患者呼吸功能锻炼的依从性是目前研究的重点。现对COPD患者呼吸功能锻炼依从性的研究进展综述如下。

1 呼吸功能锻炼依从性的现状

呼吸功能锻炼依从性指患者坚持呼吸功能锻炼的程度。不依从指患者未进行呼吸功能锻炼，或未坚持而中途中断呼吸功能锻炼。研究显示[6]，2005年加拿大每年只有不到1.5%的COPD患者进行呼吸功能锻炼。Brooks等[7]调查3109例COPD患者的呼吸锻炼状况，研究者通过每2周随访时面对面交谈调查患者，共随访12个月，依从性从最初的85%下降至45%。O′Shea等[8]的研究发现，COPD患者进行呼吸功能锻炼的只有60%，不能坚持而中断者达31.8%。刘纳等[9]对84例COPD患者进行呼吸功能锻炼的情况及可能的影响因素进行调查发现，没听过呼吸功能锻炼者28例(33.33%)，听说过但不清楚者25例(29.76%)，知道者31例(36.90%)；从未做过者59例(70.24%)，开始做后来不做者9例(10.71%)，偶尔做者10例(11.90%)，一直坚持做者6例(7.14%)。东燕等[10]对50例COPD患者呼吸功能锻炼的情况调查发现：坚持锻炼者16例(32%)，偶尔锻炼者25例(50%)，从未进行过锻炼者9例(18%)。由此可见，国内外COPD患者呼吸功能锻炼依从性普遍不高。如何使COPD患者坚持呼吸功能锻炼已成为患者、医护工作者、家庭和社会应关注的重要问题。

2 呼吸功能锻炼依从性不高的原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 身体素质下降 据报道，随着疾病的发展，20%～35%COPD患者会由于营养的缺失导致肌肉萎缩及功能受限[11]，与此同时，肺功能下降，运动耐力下降，患者继续呼吸功能锻炼的毅力也下降，因此而不能坚持呼吸功能锻炼，影响了呼吸功能锻炼依从性。呼吸功能锻炼依从性又受疾病及其并发症影响，包括COPD急性加重及疾病恶化等[12]。

2.1.2 文化程度影响 刘纳等[9]的研究显示，患者对呼吸功能锻炼的了解程度、必要性的认识及实施情况与文化程度呈正相关关系，即文化程度越高的患者，对呼吸功能锻炼的了解程度越高，越认为其有必要，也越容易付之于实施。文化程度的高低影响着患者对信息的获取、接受，从而影响患者呼吸功能锻炼的实施。

2.1.3 心理因素影响 研究显示[4]，患者对疾病康复的信念及对康复效果的期望影响呼吸功能锻炼的依从性。呼吸功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病的康复是一个长期的过程，而许多COPD患者初期对其效果无法很快看见，因而患者中途中断呼吸功能锻炼。Fischer等[13]研究显示，呼吸功能锻炼依从性与患者的焦虑、抑郁情绪有关。焦虑、抑郁患者情绪低落，与外界沟通交流的欲望减少，个体处于封闭状态，活动的积极性减少，因而更容易放弃和中断呼吸功能锻炼。

2.2 医护人员因素

2.2.1 医护人员健康宣教力度不够 农彩梅等[14]对68例慢性阻塞性肺疾病患者进行针对性健康教育的研究显示，教育前COPD患者对呼吸功能锻炼的目的与意义知晓率仅为20.6%，而对呼吸功能锻炼的方法及步骤知晓率也仅有19.1%，反映出医护人员对患者呼吸功能锻炼的宣教力度不够。医护人员健康宣教的内容包括疾病的基础知识、呼吸功能锻炼的目的与意义、呼吸功能锻炼的方法与步骤等。戴晴霞等[15]的研究显示，患者呼吸功能锻炼知识的来源中来自医师占20%，来自护士占36%，其他(媒体、网络、书籍等)占4%，由此可见，医护人员是患者知识来源的主要途径，因而医护人员健康宣教是否及时有效是COPD患者呼吸功能锻炼依从性的重要影响因素。

2.2.2 医护人员的督导力度不够 由于国内医护人员工作强度大，在患者住院期间对患者呼吸功能锻炼的督促工作可以完成，但在患者出院后，国内追踪工作做得还不够，因而在患者出院后督导不够，这需要国内医务工作者高度重视。

2.3 家庭和社会因素 研究显示[10]，患者开始做呼吸功能锻炼后来中断者占50%，而患者出院后主要生活的环境是家庭和社区，家人是患者生活的主要看护者，社区是患者主要的活动区域。Cook等[16]的研究显示，越是在患者熟悉和方便的环境里，患者的依从性就越差，而家人的督导可以保证患者出院后呼吸功能锻炼的进行。陈佳[17]的研究认为，COPD患者稳定期的康复治疗没有得到重视，社区康复机构的缺失，使得COPD患者的康复治疗没有得到很好的展开，从而影响了COPD患者呼吸功能锻炼的实施。

3 提高呼吸功能锻炼依从性的对策

3.1 针对患者因素的对策 健康教育的目的是实现患者自我管理，从而更好地认识疾病、控制行为和应对疾病，并以积极的心态参与健康管理，提高治疗依从性。因此应针对不同患者加强知识宣教，提高自我管理。身体素质差与COPD患者呼吸功能锻炼依从性差是一个恶性循环的过程，通过运动训练、长期氧疗、营养治疗、药物治疗、健康教育、无创通气治疗、心理行为干预等方法提高患者身体素质[18]，从而提高患者呼吸功能锻炼的依从性。针对患者的心理因素医护人员通过心理干预，帮助患者摆脱负性情绪，树立信心和耐心，以积极的心态参与康复锻炼。研究证明[4]，心理咨询和指导有助于提高COPD患者康复锻炼的依从性和治疗效果。

3.2 针对医护人员因素的对策

3.2.1 针对宣教力度不够的对策 有研究表示，患者对呼吸功能锻炼认识不足及患者缺乏正确指导方法是COPD患者呼吸功能锻炼依从性差的2个主要因素[15]，由此可见，医护人员健康宣教的主要方向就是这2个方面。医护人员必须重视自身学习，提高业务能力，从而可以更全面、系统地为患者讲解、宣教疾病、呼吸功能锻炼的相关知识。为了确保患者对宣教内容的掌握，我们可以采用多样的、因人而易的宣教方式，常用方式有集体授课、责任护士逐一指导、发放健康知识卡片等。医护人员对COPD患者进行各项评估，评估内容包括身体状况、文化程度、家庭条件等，根据个人情况制定锻炼计划，医护人员通过一对一的方式向患者宣教疾病知识、呼吸功能锻炼的优点、操作方法等；同时以形象、生动的演示呼吸功能锻炼的操作过程，可以发放呼吸功能锻炼的宣传小册；对于文化程度低、年龄较大的患者给予反复讲解、示范，直至掌握；并可通过病友交流会、讲座等形式向患者做好相关宣教[15]。

3.2.2 针对督导力度不强的对策 在患者住院期间，医护人员利用有利条件加强督导工作，使患者按计划完成呼吸功能锻炼，同时做好宣教工作，使患者在出院后有继续锻炼的信念。患者出院后，医护人员可以建立相应的督导机制，可以安排专门人员对出院患者进行电话督导、家庭回访等。朱秀丽等研究显示，采用每周2次的督导频次更有利于患者坚持锻炼[19]。越是在患者熟悉和方便的环境里，患者的依从性就越差[16]，较高频率的督导可以保证锻炼频率和强度，使呼吸功能锻炼得以维持。实施呼吸功能锻炼督导的过程中，还需要加强心理疏导，多采用激励方法，多表扬和鼓励，使患者产生训练的信心，从而提高患者呼吸功能锻炼的依从性[20]。

3.3 针对家庭和社会因素的对策 家庭和社会对患者的支持工作还需要医护人员的宣传和指导，医护人员鼓励和支持家属学会一些呼吸功能锻炼的技巧，了解呼吸功能锻炼的相关知识，以便督促患者呼吸功能锻炼的实施。健康促进是社区保障护理的一项基本功能[21]，因此，社区机构应为患者提供一个舒适的呼吸功能锻炼的场所，开展多元化健康促进工作，丰富社区锻炼活动，提高COPD患者呼吸功能锻炼依从性。政府方面加大医疗保险支持力度，鼓励患者积极投保，使经济得到保障，从而提高患者呼吸功能锻炼依从性。

综上所述，COPD患者呼吸功能锻炼依从性问题严峻，应引起患者、医护人员、家属及社会人士的广泛关注。呼吸功能锻炼至今未得到普及，COPD患者呼吸功能锻炼的依从性急需提高。患者重视，医护人员积极开展工作，社区提供服务，政府给予支持，社会给予关注，通过我们共同努力，必将提高COPD患者呼吸功能锻炼依从性，从而减少COPD发病率、住院率、病死率，造福患者和社会。

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(本文编辑 陈景景)

200433 上海市 上海市长海医院呼吸内科

唐淑慧：女，本科，护士

王汇，女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.010

2014-08-17)