《血证论》之治血四法浅析

张津男杨文华△

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津300193)

【关键词】《血证论》；止血；消瘀；补血

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.045

【中图分类号】R255.7

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)02-0267-03

通讯作者：△天津中医药大学第一附属医院血液科，天津300193

作者简介：张津男(1988—)，女，学士，硕士研究生在读。研究方向：中医内科学血液病。

收稿日期：(2013-11-26)

《血证论》为清·唐宗海(1851—1908)所著，成书于1884年，因其父患吐血、下血症，参照各书施治无效，名医也无良法，遂着意探索血证诊治[1]。曾遍览方书，深得 《内经》、《伤寒论》之旨，在此基础上研讨组合方药，“用治血证，十愈七八”，著成“理足方效”的《血证论》一书，使中医在血证的理论及研究上得到了充实。《血证论》

提出的治血四法，即“止血、消瘀、宁血、补血”，内涵极其丰富，被后世医家遵奉为“通治血证的大纲”，视为准绳，广泛运用于内外妇儿科，兹将《血证论》治血四法浅析如下。

1止血

以吐血为例，正常人之气血，畅行脉络，冲达肌肤，流通无滞，是寻其经道，即经常之道也。若不循其常，溢于胃肠之间，随气上逆，于是吐出。中医学认为，气为血之帅，血随气而运行；血为气之守，气得之而静谧。病理情况下，气结则血凝，气虚则血脱，气破则血走，气不止而血欲止不可得矣[2]。对于止血之法，唐宗海首推“其法独取阳明”。其认为“阳明之气，下行为顺，所以逆上者，以其气实故也”。如初吐之时，邪气最盛，况血入胃中，其血积在胃，亦实象也。唐宗海首推张仲景泻心汤，再随症加减。唐宗海对方中大黄评价很高，认为大黄推陈出新，能损阴和阳，使上逆气机迅速下降，无闭门留寇之后患，最为良药。又取葛可久“十灰散”，义取“红见黑即止”之意，此方之妙全在大黄降气以降血。对于吐血之症，实证者十居六七，虚寒者十中一二。失血过多，如外伤出血者，宜独参汤以救护其气，气不脱则血不奔矣；寒证者，面色惨白，手足清冷，脉沉微迟涩，宜甘草干姜汤主之。若以上诸方未能止血，应考虑瘀血不行，导致血不止，血府逐瘀主之。总而论之，血之为物，热则行，冷则凝，见黑则止，遇寒亦止。止血之法虽多，而总莫先于降气，沉香、紫苏子、杏仁、旋覆花、降香、枳壳、半夏、厚朴、川贝母、香附之类随症加减。唐宗海曰“存得一分血，便保得一分命”，故以止血为第一法。

2消瘀

久病必虚，久病必瘀，血已止，经脉中已动之血溢出脉外，此为瘀血。失血过多则血虚，血能载气，血虚必致气虚，气虚则血滞，脉络瘀阻。凡有所瘀，无不阻塞气道，阻滞生机，久则变为骨蒸、干血、痨祭。亦有久病必虚，久病必瘀，瘀血不去，新血不生，旧血亦不能自去也。临床中常用当归补血汤，八珍汤加桃仁、红花、牡丹皮、枳壳、香附以补泻兼施，祛瘀而不伤正，以气血双补，活血祛瘀，意气行则血行。唐宗海又根据三焦辨证，从上、中、下三焦的角度，对症治疗。如血瘀上焦，症见胸、背、肩疼痛、麻木等，宜用血府逐瘀汤或人参泻肺汤，使上焦瘀血一并廓除。血瘀中焦，腹中胀满，腰胁着痛，而带脉环腰一周，下连血室，带脉在中焦脾之部分，即从脾治，观察张仲景肾着汤，可知治脾即是治带，宜用甲己化土汤加桃仁、当归、姜黄主之。下焦瘀血多以妇科疾病常见，而下焦之瘀多属阴凝，以温药治为宜，方以少腹逐瘀汤加吴茱萸、干姜等。综其上，凡瘀证所见者，虽见气虚、脾虚均应消瘀为先，再予益气、行气，方能祛瘀生新。

3宁血

唐宗海认为，冲气逆乱是引起出血的根本原因，出血已止，瘀血已消，其血复潮动而出者，为血不安其经常故也。须用凝血之法，使血得安乃愈，故以宁血为第三法。气属于阳，血属于阴。气为血之帅，血为气之母。气能生血，气能行血，气能摄血，血能载气。二者相互依存，相互制约，相互为用。因此，血之所以不安者，皆由气之不安故也，宁气即是宁血。唐宗海在使用宁血法时特别重视各种动血的原因，针对不同情况分别予以施治，达到阴平阳秘，精神乃治。如外感风寒以致吐血者，血止后出现营卫不和，以香苏饮加柴胡、黄芩、当归、白芍药、牡丹皮、阿胶治之；胃经遗热，气燥血伤而动血者，以犀角地黄汤合白虎汤治之；肺经燥气，失其津润之制节者，以清燥救肺汤治之；因肝经风火，血不能静者，以逍遥散和之；冲气上逆，气逆血升者，法张仲景治血以治冲为要，麦门冬汤主之。由上可见，预防出血、瘀血，宁血至关重要。

4补血

唐宗海认为，止血、消瘀、宁血三法虽可制止出血，但如果对失血所造成的虚损不及时补益，可引起一系列变证。《血证论》指出：“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。”出血过多，必致血虚，血虚属虚证范畴，故四法又可称作“止血、消瘀、宁血、补虚”。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。唐宗海在运用补血法时亦强调审证论治，但应先以补肺胃为要。因肺为脏腑之华盖，外合皮毛，内主制节，肺虚则津液枯竭，故初必治肺。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主统血，五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主，并提出滋胃用甘露饮，滋脾用人参固本汤或归脾汤统治之。《内经》云“中焦受气取汁，变化而赤，是为血，是汤补心化血以奉周身”，宜用人参养荣汤补脾胃以补心。肝为藏血之脏，而血液运行赖冲、任、带三脉的统领，所以补血者总以补肝为要。肝血虚者，以四物汤加减，除补肝外，针对肝之辨证，还需配以柔肝、和肝之法。而肾为相火，心为君火，心肾不交，影响水液代谢，故针对肾脏的特性辨证施补。唐宗海认为，凡虚者不可以不早也，地黄汤主之，若阴虚火旺者，加黄柏、知母。如小便清和，无痰气者，左归饮多服为佳，此为补肾阴法；宜补肾阳者，肾为水脏，内含阳气，是为命火，上泛则为雷龙之火，下敛则为元阳之气。引雷龙之火以归根，则无上热下寒、头晕腰痛、肿喘癃闭之证，用肾气丸从阴化阳，补火济水以治之。此为唐宗海从五脏出发探讨补虚治法。临床中还应注意气和血在补血与补虚方面的关系，气能生血，故补气亦能补血，用生脉饮加减；气属于阳，血属于阴，滋阴同时加用少量补阳药物，喻阳中求阴。唐宗海认为血证属虚劳门，故宜滋补，根据心主血，脾统血，肝藏血，肾藏精、精血同源的脏象理论，补虚注重调补心肝脾肾，又因肺主气，气行则血行，气虚则血滞，故益气补肺亦不可忽略。又恐瘀邪未清，骤用补法则实以留邪为患，正气反不受益，他指出实证断不可用补虚之方，而虚证则不废实证诸方[3]。在临床中，应四法融合，正确应用，做到止血忌敛涩，消瘀忌破血，宁血勿伤阴，补虚忌温阳，方能提高疗效。

5典型病例

李某，女，25岁。2013-10-15初诊。周身散在出血点伴牙龈渗血2个月余。患者2个月前无明显诱因出现周身散在出血点，伴有牙龈渗血，遂就诊于某医院。查血常规示：白细胞计数4.52×109/L，血红蛋白109 g/L，血小板计数4×109/L。骨髓穿刺示：巨核细胞产板不良。诊断为免疫性血小板减少症。予醋酸泼尼松龙24 mg，每日1次口服，并配合钙片、维生素C等药物口服治疗。治疗2个月后，血小板计数最高升至47×109/L，后复查血小板时高时低，遂于天津中医药大学第一附属医院就诊。刻诊：神清、精神可，面色少华，乏力，感冒，咳嗽无痰，未发热，无明显心慌憋气等不适，纳食可，夜寐安，小便可，大便干燥，舌质红，苔黄厚，脉沉数。查血常规示：白细胞计数10.08×109/L，血红蛋白110 g/L，血小板计数5×109/L。西医诊断：免疫性血小板减少性紫癜。中医诊断：紫癜病。证属阴虚火旺证。治宜凉血止血，滋阴降火。方以十灰散加减。药物组成：金银花30 g，侧柏炭20 g，玄参20 g，浙贝母15 g，龟版20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，藕节30 g，牡丹皮15 g，虎杖15 g，三七3 g，茜草30 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g，地黄炭10 g，远志10 g，阿胶20 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。7 d后二诊，查血小板计数升至22×109/L，牙龈渗血减轻，周身未见新鲜出血点，大便干，舌质红，苔薄，脉沉。上方去虎杖，加桃仁15 g，以通便、消瘀。7剂，每日1剂，水煎服。7 d后三诊，患者周身散在陈旧性瘀斑瘀点，纳呆，舌质红苔白，齿痕，脉沉。查血小板计数45×109/L，未诉明显不适，二诊方去玄参、浙贝母，加鸡内金15 g、茯苓15 g、山药10 g，以健脾。7剂，每日1剂，水煎服。7 d后四诊，患者纳食可，舌质红，苔白，脉沉细，未诉明显不适。三诊方去鸡内金，加太子参15 g、麦门冬15 g，以滋阴益气。7剂，每日1剂，水煎服。随访10个月，血小板计数逐渐升至(100～150)×109/L。

按：本例患者体质羸瘦，邪气内侵，耗血动血，以致血虚，血虚即阴虚，虚火内生，迫血妄行，以致出血，证属阴虚火旺。治宜凉血止血，滋阴降火。遵急则治其标，缓则治其本之原则，以止血为先。药用牡丹皮、侧柏炭、地黄炭凉血止血，茜草、白茅根、仙鹤草、藕节、三七止血，虎杖通经活血，阿胶补血止血，玄参、龟版、女贞子、墨旱莲、金银花、浙贝母滋阴清热，远志安神。血止后，周身散在陈旧瘀斑瘀点，予桃仁以消瘀，加鸡内金、茯苓、山药以健脾化湿。血为阴，气为阳，气与血相辅相成，气随血脱，故加用太子参、麦门冬滋阴益气以生血。可见，治血四法在临床中得到验证并且疗效显著。

参考文献

[1]唐宗海.血证论[M].魏武英，李佺，整理.北京：人民卫生出版社，2005：23-37.

[2]蔡林，张蜀，廖伯年，等.唐宗海《血证论》治血四法初[J].河南中医，2011，31(12)：1377.

[3]叶瑜，莫志红，莫智旭.探析唐宗海治疗血证四法特色[J].中医药信息，2009，26(3)：19-21.

(本文编辑：曹志娟)