张志刚，庄仕华，李 健，岳亚萍，黄苏溪，焦 辉

经皮肾镜下治疗胆总管探查术后并发腹膜后脓肿9例

张志刚1，庄仕华1，李 健1，岳亚萍1，黄苏溪2，焦 辉3

经皮肾镜；胆总管探查；腹膜后脓肿；手术后并发症

胆总管探查取石术(common bile duct exploration，CBDE)后并发腹膜后脓肿是一种严重的胆道手术并发症，因腹膜后间隙部位深、腔隙大、组织疏松，在胆总管探查时易损伤下段胆管，进而导致其穿孔，引起腹膜后胆汁漏，从而引发继发感染、扩散，且穿孔早期不容易被发现，确诊时多形成脓腔或蜂窝组织炎。近年来，随着人们对微创理念的深入理解，各种微创方法蓬勃兴起，其中经后腰部腹膜后途径肾镜下的脓肿清创引流术是相对创伤小、安全、有效的治疗方法。2005-07至2014-01我院应用该方法治疗9例胆总管探查取石术后并发腹膜后脓肿的患者，取得较好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例(7例外院术后转入)胆总管探查取石术后并发腹膜后脓肿患者中男3例，女6例，37～78岁，平均56.4岁，均因胆总管结石行开腹胆总管探查取石术，术后一期缝合6例，T管引流3例。临床表现主要为腹胀进行性加重，伴恶心、呕吐、纳差，右侧腰背部疼痛伴深压痛，发热、寒战，全身中毒症状与腹部体征不相符；均伴有低蛋白血症，白细胞、中性粒细胞增高及C-反应蛋白增高，4例伴有轻中度贫血，均经CT检查确诊为腹膜后脓肿，其中4例同时行胆道核磁检查，脓肿最小5.7 cm×1.7 cm×1.2 cm，最大13.7 cm×4.7 cm×3.2 cm。均伴有胸腔积液，7例为单侧，2例为双侧。确诊距手术时间4～25 d，平均13 d。术前均应用多种抗生素治疗，效果不佳。本组9例全部采用经后腰部腹膜后入路经肾镜下脓肿清创引流术，术中留取脓液送细菌培养。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前应用B超测出脓腔范围大小，并标记好可能的穿刺点。均采用全身麻醉，取左侧30°卧位，术区常规铺好无菌巾，并做好B超探头及导线清毒工作，在探头上涂抹无菌耦合剂，套上无菌套，用无菌盐水作介质，在第12肋下缘至脐水平以上、腋前线与腋后线区域，进行扫查，避开大血管等重要组织器官，探查脓腔距体表最薄点，测出病变部位至穿刺点皮肤的距离，先在穿刺点切开长约1 cm的切口，切开皮下组织，在B超引导下将18 G PTC穿刺套管针沿穿刺引导线进入脓腔，穿刺针溢出脓液为成功标准，此时将针芯取出，收集脓液送细菌培养及药敏，置入导线丝，再用扩张器逐级对通道进行扩张(F8-28)，然后将剥皮鞘置入扩张的通道中，再将肾镜经剥皮鞘放置入扩张的通道中，吸净脓液，在肾镜直视下，边冲洗、边用抓钳清除坏死组织，清除完毕冲洗干净后，退出肾镜，置入16～20号硅胶引流管，外接引流袋。如脓腔过大，最低点达盆腔时，改平卧位，用同样方法经右下腹置入引流管；术中尽可能清除脓腔中的分隔，防止引流管间有隔膜阻挡，有利于术后引流。

1.2.2 术中细菌学检查 将术中脓液及清除的坏死组织送细菌培养(普通培养液)，其中大肠埃希菌5例，肠球菌4例，肺炎克雷伯菌4例，铜绿假单胞菌2例，阴沟杆菌2例，阳性率为100%，5例为混合感染。未进行厌氧培养。

1.2.3 术后处理 术后注意保持引流管的通畅。每天观察引流物的性状及引流量，一般术后24 h开始冲管，每天1～2次，经常挤压引流管，防止坏死组织及黏稠脓液堵塞引流管，并根据病情调整引流管位置，必要时可更换引流管以保持通畅引流。患者症状消失，引流管无脓液流出时；复查彩色多普勒超声或CT示脓腔消失；并经引流管造影检查提示脓腔消失后拔除引流管。术后均合理使用广谱抗生素及营养支持治疗，抗生素应用时间5～12 d，平均7.1 d。

1.3 疗效 9例均顺利完成手术，未发生腹膜损伤、肾脏损伤、血管损伤等并发症。7例右后腰部放置1根引流管，2例右后腰部及右下腹各放置1根引流管。手术时间25～75 min，平均43 min。术中抽出脓液量120～630 ml，平均235 ml。术后患者脓毒血症症状均立即缓解，一般状况改善。术后体温恢复至正常时间1～3 d，平均1.3 d。术后引流管留置时间：右下腹分别为6 d、10 d；后腰部25～93 d，平均41 d。术后住院时间27～65 d，平均44 d。术后胸腔积液渐自行吸收。本组均痊愈，无死亡病例。

1.4 随访 9例均获随访，随访时间7～45个月，平均15.3个月，均未见复发。

2 讨 论

2.1 胆总管探查术后并发腹膜后脓肿的原因 胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段，为腹膜后位器官，手术感染率高[1]。多数胆管胰腺段下部在未进入十二指肠前，与十二指肠的内侧壁紧密靠近，中间无胰腺组织分隔，仅有少许结缔组织相连，胆总管再向下斜行穿经十二指肠壁与胰管汇合，形成胆总管壶腹，并向十二指肠腔内突出，形成十二指肠乳头。上述解剖特点导致取石操作时易致胆总管下段或十二指肠后壁损伤。损伤发生后，胆汁或十二指肠内的消化液漏入腹膜后间隙，从而继发感染，加之腹膜后疏松组织不似腹腔内的大网膜与肠袢具有包裹防御能力，也无腹膜阻断感染和炎性反应扩散的能力，感染在腹膜后迅速扩散至右结肠后和右髂窝并形成脓肿。如损伤口较小，漏出液量较少，早期腹部症状多不明显，常以消化道症状为主，多伴有间断性发热，腹部体征多不明显，早期易延误诊治。孙宏伟等[2]曾报道1例术后41 d才确诊的病例。当术后反复出现高热寒颤、胃肠道功能受抑制、右侧腹部腰背部疼痛及发生坠积性组织水肿时，才引起重视。此时，全身中毒症状较重，畏寒发热，白细胞计数明显升高，腹膜后常有积液，B超、CT、磁共振等检查可明确诊断。脓腔诊断性穿刺成功后可行造影检查，此时可清晰显示漏口，多呈鸟嘴状；如乳头损伤，撕裂小肠壁，脓腔内可见食物残渣。

2.2 术前抗感染及营养支持等治疗 胆总管探查术后并发腹膜后脓肿，早期不易发现与确诊，当症状明显、出现高热及明显腰部疼痛时才得以重视。此时，炎性反应刺激，多伴有胸腔反应性积液。因炎性反应及高热的消耗，分解加速，呈明显的负氮平衡、食欲不振、肠道积气、积液导致腹胀及肠麻痹，可进一步加重病情，且多伴有贫血及低蛋白血症。早期经验是足量应用广谱抗生素后，尽早行细菌培养，根据药敏选择有效抗生素，同时加强营养支持治疗，补充水分及电解质，防电解质紊乱，为早日清创引流创造条件。本组9例脓液细菌培养均呈阳性，发现致病菌与胆管炎文献[3]报道的致病菌基本类似。

2.3 术中注意事项 取健侧卧位，抬高患侧15°～30°，有利于操作。穿刺成功后依次扩张窦道要充分，最好窦道直径能达到1 cm以上，有利于术中置管引流。清创时动作轻柔，操作要以钝性为主，防腹膜穿孔，污染腹腔，要尽可能调整角度，防止探查中留有死角。如脓腔过大，可经右下腹置管引流，有利于远端脓腔的塌陷与闭塞。本组有2例同时行右下腹置管，术后4 d开始引流量明显变少，随后消失，给予拔管。

2.4 术后治疗 一旦清创及置管成功，术后脓毒血症症状立即缓解，表现为体温很快恢复正常，胃肠功能恢复。在体温正常3 d以后，且复查白细胞正常，可停用抗生素；术后早期注意加强营养支持治疗，尽早纠正低蛋白血症及贫血。注意对引流管的管理，术后定时冲洗引流管，防管腔堵塞，如发现引流液过稠，或出现腰部发胀等术前症状，应增加冲洗次数，必要时及时更换引流管；不定时挤压引流管，也是通畅引流关键。定期复查B超，了解脓腔变化；当引流管连续3 d以上无脓液流出，经引流管残腔造影示脓腔呈细条状或闭塞，可考虑拔管。

2.5 经皮肾镜治疗腹膜后脓肿的优点 近年来，各种微创脓肿清创置管引流方法不断应用于临床，取得了较好疗效。2000年，Carter第一次报道经皮肾镜治疗腹膜后脓肿术后效果良好，2010年报道腹膜后入路经皮肾镜下置管引流治疗感染性胰腺坏死并发的腹腹后脓肿创伤小、疗效好[4]。本组9例均采用经皮肾镜清创置管引流，疗效确切，最短治愈时间为27 d，平均44 d，少于文献[4]报道的其他平均治愈时间3.5个月，大大缩短了脓肿治愈时间。其优点主要有：(1)创伤小、痛苦小、引流彻底、疗效确切[5]，术后换药方便无痛苦，B超引导下经后腰部置管成功率高，建立脓肿引流通道短，引流管距损伤点路径短，直视下置管，置管准确，且位置低，体位引流，疗效确切[6]。同时，可根据病情的需要，选取相应管径的引流管及多部位置管，更有利于冲洗与引流。本组有2例因脓腔大，有分隔，于后腰部置管同时，在右下腹另置一引流管，引流骼窝处的脓液。(2)清创彻底，操作方便，全身中毒症状缓解快，避免对腹腔的污染，胃肠功能恢复快，经后腰腹膜后清创引流，手术直接到达腹膜后间隙，直视下在腹膜后脓腔内操作，坏死组织清除彻底，并发症少。同时，可避免对腹内脏器干扰与污染，术后胃肠功能恢复快，有利于病情的恢复。(3)可重复性，如有继发大量坏死组织，常出现堵塞引流管，可重复手术，早期可经肾镜再次清创，窦道形成后，可经窦道清创及更换引流管。

总之，腹膜后脓肿是胆总管探查术后较为严重的并发症之一[7]，如处理不及时，病死率较高。笔者应用经皮肾镜下脓肿清创置管引流治疗胆总管探查术后并发的腹膜后脓肿，疗效确切，创伤小，恢复快，是一种微创治疗方式，值得推广。

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[4] 蔡守旺，刘志伟，黄志强，等. 腹膜后入路肾镜下感染性坏死性胰腺炎的治疗[J].中华肝胆外科杂志，2010，16(8)：597-599.

[5] 王炜煜，蔡守旺. 经皮肾镜治疗腹膜后巨大脓肿1例[J].中华肝胆外科杂志，2013，19(5)：351-362.

[6] Tunuguntla A, Raza R, Hudgins L. Diagnostic and therapeutic difficulties in retroperitoneal abscess [J]. South Med J,2004,79(11):1107-1109.

[7] 高 扬，孙 平，郑启昌. 胆道探查致胆总管远段穿通伤的治疗体会[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(7)：511-513.

(2014-10-28收稿 2014-12-03修回)

(责任编辑 岳建华)

张志刚，本科学历，副主任医师，E-mail: 973497814@qq.com

830091乌鲁木齐，武警新疆总队医院：1.肝胆外科中心,2.泌尿外科；3.835000伊宁，武警8660部队医院外科

焦 辉，E-mail:jheagle@163.com

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