侯淑凤，王 坤，万伟民

上级医院医师协作介入治疗急性ST段抬高心肌梗死31例

侯淑凤，王 坤，万伟民

急性ST段抬高型心肌梗死；协作医师；经皮冠状动脉介入治疗

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管系统的急危重症，直接进行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)或静脉溶栓治疗，及时有效地开通阻塞的相关血管(infarction related artery,IRA)，恢复心肌的组织灌注是治疗的关键[1]。ACC/AHA公布的STEMI治疗指南将急诊 PCI列为急性心肌梗死的首选治疗方案。然而，国内很多医院并不具备行急诊 PCI 的能力，仍以溶栓治疗为主,以至血管再通比例仅为50%～70%[2]。因此，最新指南提出了溶栓后立即转诊 PCI，可显著降低溶栓后再发心肌梗死及心肌缺血事件的风险。由于转诊途中潜在风险较大，所以自2011-04至2013-08禹城市人民医院心内科采取请上级医院协作医师来本院操作的方法，对住院的31例急性STEMI患者进行了急诊介入治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例均在发病12 h内入院，其中25例在发病6 h内入院。31例中男22例，女9例，年龄36～82岁；前壁心肌梗死17例，单纯下壁心肌梗死4例，下壁并右室心肌梗死7例，下壁并后壁心肌梗死3例；合并有陈旧性心肌梗死4例，高血压22例，糖尿病12例，脑卒中6例，吸烟病史17例，高胆固醇血症7例。冠脉造影：单支病变14例，双支病变5例，三支病变12例。

1.2 方法

1.2.1 联系协作医师 联系医院均为与我院有协作和帮扶关系的省级三级甲等医院，距我院不到40 km路程，固定的协作医师有3名，均为副主任医师级别以上，且拥有介入诊疗资质，其手机24 h随时开机，电话联系后40 min就能到达我院导管室。在协作医师来我院途中，用电话向其介绍病情。

1.2.2 术前准备 16例术前给予瑞替普酶溶栓治疗，所有患者术前均口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg。控制好血压、血糖，做好术前必要的实验室检查、碘过敏试验、备皮等，在协作医师到达前做好介入治疗的相关准备工作，并签署知情同意书等相关文书。

1.2.3 手术 由协作医师实施PCI治疗。

1.2.4 疗效判断 根据2007年ACC/AHA STEMI指南判断PCI成功率，并观察患者术中和术后并发症(如心力衰竭、急诊冠脉搭桥术、死亡等)。

1.3 结果 实施冠脉造影31例， 其中有3例已经行静脉溶栓治疗者IRA血流达到TIMI 3级，行择期PCI。余28例IRA完全闭塞：前降支12例，回旋支2例，右冠状动脉14例，均立即进行PCI。26例血管开通并成功置入支架，IRA血流即刻达TIMI 3级，1例前降支置入支架后次日发生无复流，1例前降支开通失败。急诊PCI术后IRA再通率96.4%。28例急诊PCI术后继续心电严密监护及双联抗血小板、调脂、改善心功能、营养心肌药物等治疗。发生无复流患者出现严重心力衰竭，经积极抢救后好转出院；PCI失败患者1个月后死于泵衰竭。其余26例住院期间临床症状明显改善，无猝死、恶性心律失常、脑血管意外、急诊冠脉搭桥及死亡等，最长随访2年病情稳定。

2 讨 论

2.1 基层医院救治STEMI的策略 STEMI是一种严重类型冠心病，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，形成血栓完全阻塞冠状动脉所致[3]，早期积极开通IRA，恢复有效的心肌灌注是改善STEMI预后的关键。直接PCI能更有效地使IRA早期、持续、充分地开放，能有效降低患者病死率，是目前最好的治疗办法[4]。指南要求门-囊(door to balloon，D2B)应在90 min内完成[5]，但大多数医院D2B的达标率与指南要求相差甚远。患者和医生因素均可影响D2B时间[6]。我国很多地区，特别是基层医院还不能开展急诊PCI治疗，主要是缺少急诊介入资质的医师。荟萃分析显示，请协作医师实施PCI优于接诊医院单纯溶栓治疗，对大面积心肌梗死、心源性休克、Killip Ⅲ-Ⅳ级、溶栓失败患者，即使预期D2B>2 h，仍可考虑请协作医师实施PCI[7]。溶栓治疗后PCI的策略，能进一步提高早期再灌注治疗的成功比例和救治率。

2.2 协作医师实施PCI优势 相对于转运患者，请协作医师具有以下优势：(1)安全，减少了患者因长途搬运带来的风险和抢救不便；(2)迅速，术前各项准备和人员均在接诊医院第一时间完成，与等待协作医师的时机不产生冲突；(3)方便，协作医师到达我院只有40 km的高速路程，能较快赶到医院；(4)经济，减少将患者转上级医院的各项医疗和生活费用。

2.3 策略建议 2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南对STEMI患者的再灌注治疗策略建议将患者快速转至可行直接PCI中心(ⅠA)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医师的医疗机构，也可考虑请上级医院的协作医生(事先已建立固定联系者)迅速到接诊医疗机构直接行PCI(ⅡbC)。有研究证明，请协作医师比转诊患者能更有效地改善预后，尤其在交通拥挤致患者转运时间延长时，请协作医师策略显著缩短D2B时间，提高救治成功率；对killip分级Ⅲ～Ⅳ级、多支血管病变、前壁心肌梗死、女性或者年龄大于65岁的患者，请协作医师策略对其改善预后的作用更为显著[8]。

2.4 有效性和安全性 本研究采用请协助医师模式对31例STEMI患者急诊行PCI，除3例经静脉溶栓治疗择期自行冠脉造影显示梗死相关血管血流TIMI3级进行择期PCI外， 其余28例均立即行PCI手术，IRA再通率高达96.4%，并发症发生率仅7.1%。院外最长随访2年，所有患者均未发生再梗死、靶血管重建等不良事件。这主要得益于快速有效地请协作医师。协作医生距我院仅40 km，且我们经常与协作医师保持联系与合作，从联系协作医师及到我院导管室时间明显低于转运患者的时间。时间就是生命，体现在各个方面，包括就诊时间、诊断决策时间及准备时间等。将术前准备时间与请协作医师的时间统一起来，可明显缩短了实施PCI开始时间，并降低了转运患者的潜在风险。本研究结果表明，对急性STEMI患者采取请协作医师模式急诊进行PCI是安全有效的，尤其值得在有条件的基层医院推广。

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(2014-06-18收稿 2014-09-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

侯淑凤，本科学历，副主任医师，E-mail:418226201@qq.com

251200，禹城市人民医院二病区

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