韩蔚蔚 冯德斐 任妮娜

河南焦作市第二人民医院口腔科 焦作 454001

2005 －08—2012 －08 间，我们应用颏下岛状皮瓣修复口腔癌切除后软组织缺损13例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者，其中男9例，女4例;年龄32～59岁，平均50.40岁。舌癌3例，颊癌7例，口底癌3例。临床分期:T1N0M0 5例，T2N0M0 8例。全部病例均病理证实为鳞状细胞癌。

1.2 治疗方法 所有患者在肿瘤边缘1.5～2.0 cm 行病灶扩大切除术。术中冰冻病例证实切缘安全，颈部行肩胛舌骨上淋巴清扫术。病灶切除后组织缺损用颏下岛状皮瓣即刻修复，皮瓣最大5.0 cm×7.0 cm，最小4.0 cm×5.0 cm。T2 病例术后接受放疗。

1.3 皮瓣设计、制取方法 根据缺损大小，在同侧颏下设计以颏下动脉及面动脉近心端为蒂的皮瓣。上界切口与颈淋巴清扫切口相同距下颌骨下缘1.0 cm 左右，下界及大小根据缺损大小决定，注意蒂部长度要足够，即皮瓣远端至蒂跟部的距离要略大于缺损最远处到蒂跟部的距离。同时，术前指捏试验测定皮下松紧度，皮下松弛的术中可直接拉拢缝合供区，皮下较紧的术中需做附加切口，邻近瓣转移关闭供区。先切开皮瓣上界，沿颈阔肌深面分离，在咬肌前缘下颌骨下缘处钝性分离筋膜，解剖面神经下颌缘支及面动、静脉，加以保护。于皮瓣上界下颌骨二腹肌窝处切断二腹肌前腹，沿下颌舌骨肌表面分离，显露颏下动脉，切断结扎其至舌下腺、颏及下颌下腺分支。沿皮瓣下界及侧缘划线切开，在颈阔肌深面分离，将皮瓣逐步翻起，注意寻找皮瓣的回流静脉，沿回流静脉周围解剖达其汇入颈外或颈内静脉处，切断二腹肌中间腱，将二腹肌包含入皮瓣，在面动脉发出颏下动脉处的远心端切断结扎面动、静脉，形成以颏下动脉为蒂的岛状皮瓣。皮瓣制作完毕后进行颈淋巴清扫。将制作好的带蒂皮瓣经下颌骨外侧或内侧送至缺损部位，修复缺损。

2 结果

13例颏下岛状皮瓣全部成活，2例患者术后第2 天皮瓣远端小部分呈现色泽灰暗，局部淤血，虽经解痉、抗凝治疗，但无好转，后皮瓣远端少部分坏死，经局部清创、换药，肉芽组织生长，上皮逐渐爬行覆盖。全部病例随访6～18个月，平均13.4个月，均无瘤生存。所有患者吞咽功能、语音功能、开口度及面部外形均恢复良好，未发现其他并发症。供区皮瓣均Ⅰ期愈合。术后8例接受放疗，皮瓣无1例坏死。口内皮瓣在术后6个月左右表面角化层明显变薄，胡须脱落，色泽转红润，为黏膜化倾向。

3 讨论

颏下岛状皮瓣的解剖和临床应用最早于1993年由Martin 首次进行了详细报告。国内近年开始将颏下岛状皮瓣这一新的修复组织瓣应用于头颈外科修复，显示了独特的优势［1－2］。我们体会该皮瓣具有以下独特优点:(1)皮瓣血管解剖恒定，血供可靠，血管蒂较长，转移后成活率高，安全可靠。本组皮瓣全部成活，8例行术后放疗，无1例坏死，良好的血供是皮瓣存活的重要因素。(2)颏下岛状瓣皮肤质地细腻，柔软，弹性好，肌肉厚度适中，皮下脂肪少，易于塑形［3］。本组病例所修复舌体和颊部缺损后，组织形态良好，无臃肿现象。(3)供瓣区与原发灶距离近，与颈淋巴清扫术在同一术野，无需改变体位，操作方便，减少手术时间。(4)供区部位隐蔽，切取后对供区形态不会造成明显影响，颏下缺损可直接拉拢缝合而不需植皮修复，尤其颈淋巴结清扫后或老年供区皮肤松弛，这一优点更为突出。(5)修复口腔缺损不受胡须影响。本组男患者术后6个月，胡须脱落，表面角化层明显变薄，色泽转红润，可能与唾液浸泡有关。

在皮瓣应用中应注意:(1)在皮瓣制备过程中，应轻柔操作，当切开皮瓣边缘后，应将皮肤与深处的肌层缝合固定，防止皮肤与肌层分离，血管受损，影响皮瓣血供。本组中有2例术后出现皮瓣远端小部分坏死，考虑即为此原因。(2)游离血管蒂时，应保留一些皮下组织，而不必将颏下血管完全游离出来，以免损伤或翻转时压迫血管蒂而造成皮瓣缺血或回流障碍［4］。(3)颏下供瓣区直接缝合若张力过大，可考虑用临近瓣转移或游离皮片移植关闭切口，防止术后瘢痕挛缩导致仰头受限或曲颈。本组中有3例采用了临近瓣转移修复供瓣区，术后患者仰头均不受限。

颏下岛状皮瓣制备简单，成活率高，临床应用具有广阔的前景，但是一定要掌握好适应证:(1)颏下岛状皮瓣的面积有限，适合口腔、颌面部、咽腔肿瘤切除后中小面积组织缺损的修复，而不适合大面积缺损。(2)由于放疗可以损伤血管内膜而导致血栓形成，因此，术前接受放疗的患者应放弃该皮瓣的使用，而术后常规放疗对皮瓣影响较小。本组病例均无术前放疗，术后8例接受放疗，无1例皮瓣坏死。(3)颏下岛状皮瓣的应用可能会影响颈淋巴结清扫的彻底性［5－6］，因此，颏下或颌下有明确的淋巴结转移的应放弃该瓣。本组病例全部选择N0 病例，即为考虑到颈淋巴清扫的彻底性而所选择。

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