杨福成 张向敏 覃鑫 杨文彬

广西来宾市人民医院关节创伤科 来宾 546100

股骨转子间骨折是较为常见的骨折类型，尤其在高龄人群中发病率较高［1］。其骨折多数为不稳定型，同时高龄患者常合并不同程度内科疾病给治疗带来极大困难。既往采用保守治疗虽可避免手术创伤，但长时间卧床，常给患者带来褥疮、肺炎、泌尿系感染等严重并发症，病死率较高［2］。目前多主张积极手术治疗。2012 -12—2014 -02 间，我们对24例高龄不稳定转子间骨折患者采用骨水泥加长柄人工股骨头置换治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例中男16例，女8例;年龄75～97岁，平均85.5岁。左侧15例，右侧9例。致伤原因:摔伤19例，交通伤5例，均为新鲜闭合性骨折。骨折至手术时间3～7 d，平均5 d。骨折按Evans 分型:Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型2例，其中Singh 指数Ⅱ级8例，Ⅲ级16例。术前合并原发性高血压13例，心脏病3例，糖尿病5例，慢性肺部疾病6例，其中两种及以上合并症者共16例。

1.2 治疗方法 患者伤后入院即行患肢皮肤牵引，术前详细评估积极治疗内科合并症。17例采用硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉。采用髋关节后外侧切口，切开皮肤、肌肉、关节囊。于小转子上1.5 cm 处截骨，取出股骨头及小转子以上股骨颈及头部。保留与肌肉组织附着较大的骨折块，清除髋臼窝内软组织，经股骨颈基底部扩大髓腔，以假体柄为支撑模板，将骨折端复位，钢丝捆扎固定骨折块，小转子骨折亦使之复位固定，将取出下来的碎骨片填充于骨折缝隙，避免出现孔隙，选择合适的假体柄，装上人工股骨头试模，检查双下肢长度、评估假体柄插入位置和各方向稳定性，取出假体柄，髓腔内填入骨水泥中置器。冲洗骨髓腔后使用骨水泥枪将骨水泥注入带排气液导管的股骨髓腔内，然后插入加长股骨柄于前倾15o 位，清除多余骨水泥，股骨距缺损部分予骨水泥填充成形，加压固定至骨水泥硬化。根据游标卡尺测量原股骨头直径，选择比其小1～2 mm 的双极人工股骨头假体，装配后还纳髋臼，严密缝合关节囊。冲洗术野后予关节腔内留置负压引流管，分层缝合术口。

1.3 术后处理 术后使用抗生素2～3 d 预防术口感染，并对患者内科合并疾病积极治疗。常规应用低分子肝素钙7～10 d 并配合患肢踝关节背伸及跖屈运动，预防下肢深静脉血栓。术后第二天可协助患者在床上坐起、并定期翻身拍背及深呼吸运动，预防肺部感染。留置负压引流管48 h。术后2 d 拔除引流管复查X 线片如假体位置良好行下肢CPM 功能锻炼并在助行器保护下床非负重功能锻炼，5～8 d 鼓励患者在助行器保护下下床行走活动。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间80～130 min，平均105 min。出血量200～420 mL，平均275 mL，术中输血200～400 mL。术后5 d 内下床者12例，6～7 d 下床者9例，8 d 下床者3例。24例患者术后获8～20个月(平均12个月)随访。髋关节功能按Harris 评分:其中优16例，良5例，可2例，差1例，优良率为87.5%。患者术后均未出现切口感染、假体脱位及假体松动等并发症。

3 讨论

3.1 高龄股骨转子间骨折治疗方法选择 手术治疗方法可分为髓外固定系统(DHS、股骨近端锁定钢板等)，髓内固定系统(Gamma 钉、PFN、PFNA 等)及人工股骨头置换。内固定用于治疗老年股骨转子间骨折虽然取得良好疗效，但对于高龄骨质疏松不稳定骨折同时合并各种内科疾患者术后易出现内固定断裂、股骨骨折、髋内翻、骨不连、功能障碍等并发症并，髋关节功能残障率高［3-5］。同时较长时间不能下床负重功能锻炼，髋关节功能恢复慢，容易发生相关卧床并发症及加重患者原有内科疾病。部分患者可能失去二次手术机会。与内固定治疗相比，人工关节置换术后可迅速恢复负重功能，有利于减少局部或全身并发症、降低病死率，且在改善生活质量及功能恢复方面更具优势［6］。可避免因内固定失效而带来的二次手术风险。

3.2 假体选择 目前对股骨转子间骨折行人工关节置换其假体选择尚无统一标准。至于选择全髋还是人工股骨头置换，高龄患者耐受手术及麻醉能力差，手术方式应选择操作简单，创伤少，故人工股骨头置换较为适宜。为避免骨水泥型假体柄使用骨水泥存在并发症，有学者采用生物型假体柄固定方式取得较好手术疗效［7］。由于高龄患者多伴有不同程度骨质疏松，其骨长入能力差。如选用非骨水泥假体，则容易造成附加骨折，且骨折多累及股骨矩，故初始稳定性差，难以早期负重［8］。本组患者均伴有明显骨质疏松，骨量差，骨皮质薄，权衡利弊后选择骨水泥假体柄固定，术中及术后未出现骨水泥相关并发症。股骨转子间骨折位置较股骨颈骨折位置低且股骨距的破坏比较严重，虽然采用钢丝捆扎股骨转子重建及使用骨水泥填充重建股骨距，如采用常规假体柄由于其力臂短，但应力过分集中在重建股骨转子及股骨距周围后期假体下沉能会影响假体的稳定性。文献报［9-10］使用加长柄骨水泥股骨假体可以增加假体稳定性。因股骨转子间骨折位置低，虽行股骨转子重建但股骨近端应力高，而加长柄股骨假体优势在于可以将股骨近端应力分散，且假体长度超过骨折端起到远端稳定作用。结合骨水泥使重建大小转子及股骨距与假体成一整体从而增强假体稳定性，可以使高龄患者早期下床负重功能锻炼。

3.3 股骨转子骨折复位及股骨距重建策略 与股骨颈骨折相比言，股骨转子间骨折行人工股骨头置换有一定难度，首先股骨转子间骨质缺损较多，作为人工关节置换过程中一些重要标志大小转子均可能遭到破坏导致股骨假体安装常缺乏正常参考标志，对假体的前倾角掌握较困难，故对假体的安装极为不利。且骨折复位后仍可能存有缝隙，采用骨水泥假体在注入骨水泥的过程中存在骨水泥的渗漏，不仅影响骨折的愈合，还可能会导致近期的假体松动。故股骨大小转子重建特别是股骨距重建在股骨转子间骨折人工股骨头置换术成功关键。股骨转子重建方法采用在扩髓后插入假体柄试模后，将股骨大小转子间骨折块尽量予解剖复位，在较大的骨折块予采用钻孔并使用钢丝固定骨折块，对于股骨距粉碎严重的患者必要时予骨水泥重建股骨距，对于行钢丝固定后的部分缝隙可采用开槽过程中及股骨头部分松质骨填充植骨，以避免在骨水泥填充过程中骨水泥渗漏，从而促进股骨大小转子骨折愈合。在骨折复位过程中要注意保留其大转子部外展肌附着部分，从而最大限度地保留髋部动力装置的完整性，以利于术后髋关节功能的恢复。股骨长度的推测待股骨大小转子重建后以大转子顶端为标志，假体股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上。如果股骨头过长则术中关节复位困难，术后易出现髋关节活动受限及疼痛可能，过短则可能出现假体不稳及术后假体脱位可能。本组患者术后随访无切口感染、假体脱位及假体松动等并发症。患者身体条件允许均鼓励患者早期下床活动及负重功能锻炼减少卧床并发症。

3.4 手术适应证 虽然人工股骨头置换术有较多优点，但是不可避免存在假体感染、假体松动等相关并发症，且高龄股骨转子间骨折患者骨质疏松明显、髋部周围肌肉较正常差，一旦发生假体感染及假体松动后期行假体翻修其手术风险及难度大，故应严格掌握其适应证。对于以下患者:(1)年龄75岁以上。(2)患者有内科合并症不宜长期卧床。(3)患者有明显骨质疏松，不稳定型转子间骨折，估计行内固定不牢固者。(4)骨折根据Evans分型，为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折。(5)伤前髋、膝关节无明显活动受限者。人工股骨头置换不失为一种有效治疗方式。

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