李吉洪综述 黎克全，2审校

(1重庆医科大学生物医学工程学院，省部共建国家重点实验室培育基地－重庆市超声医学工程重点实验室，重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆市 400016;2重庆医科大学附属第一医院附属海扶医院，重庆市 401121)

弥漫性子宫平滑肌瘤病(diffuse uterine leiomyomatosis，DUL)是女性生殖系统中一种罕见的子宫肌瘤，其主要特征为子宫肌层内布满大小不等、边界不清且直径多小于3 cm的肌瘤，各个瘤体之间部分相互融合，子宫常呈对称性增大。由于部分肌瘤突向宫腔导致内膜面积的增大、宫腔形态改变，其常表现为不孕、月经量增多、经期延长等［1～3］。DUL散发于全球各地，但发病率低，临床中十分少见，目前其病因及发病机制在医学界尚未达成共识。Baschinsky等［4］发现，DUL中不同瘤体之间的来源并不相同，同一个肌瘤的所有细胞均为单克隆来源的。单克隆性是肿瘤区别于其他增生性疾病的重要特点，因而认为DUL是良性的肿瘤性疾病。根据Nisolle等［5］、Purohit等［6］的研究表明，DUL可能为激素依赖性，而且孕激素在DUL的进展中占据着主导地位。DUL传统的治疗方式有药物治疗、子宫肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞术、全子宫切除等，这些方法均能改善相应临床症状，但都存在着很多的不足。而高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound，HIFU)作为一种新型的非侵入性治疗方式已在临床中广泛应用于子宫肌瘤的治疗，其疗效确切且并发症少。本文主要针对HIFU在DUL应用中的可行性、有效性、与传统治疗方式相比的优越性作一综述。

1 弥慢性子宫平滑肌瘤病的诊断

1.1 临床表现 DUL早期多无临床症状，多在体检时发现。随着病情的进展会出现经量增多、经期延长、贫血、盆腔包块及膀胱、直肠压迫等症状。

1.2 妇科彩超 DUL通常表现为子宫肌层内弥漫性分布的不均匀低回声团块影，几乎找不到正常的子宫肌层组织［7］。

1.3 盆腔磁共振 MRI中子宫常呈对称性增大，肌层内遍布大小不等的肌瘤，而多数小肌瘤在T1加权序列上表现为等信号，T2加权序列上表现为稍高于骨骼肌的信号。静脉注射钆双胺对比剂后，绝大多数肌瘤呈基本均匀强化，其间部分可见增粗的小血管经过。

1.4 病理学检查 病理标本表现为［8］:子宫常呈对称性增大、肌层普遍增厚、黏膜下肌瘤可致宫腔形态呈圆凸状。镜下特点［9］:子宫肌层呈结节样增生，可见肌瘤与肌瘤呈融合状态;所有的肌瘤细胞没有脉管内生长，也没有异常有丝分裂和细胞异型性，核分裂象多＜3个/10HPF。

2 传统治疗方法

DUL属于一种罕见的子宫肌瘤，其外科治疗技术正在逐渐沿有创－微创－微无创的方向发展。其传统的治疗方法主要有药物治疗(促性腺激素释放激素类似物，GnRH-a)、全子宫切除术(hysterectomy)、开腹子宫肌瘤剔除术(abdominal myomectomy，AM)、宫腔镜下子宫肌瘤切除术(hysteroscopic myomectomy，HM)、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)。

2.1 药物治疗 这是DUL患者最易接受的治疗方式，目前治疗药物主要是GnRH-a，他能够在垂体内与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌孕激素水平降至去势水平，使肌瘤缩小，从而达到减少月经量的目的。一般使用GnRH-a3个月后瘤体可缩小20%～77%［10，11］。Fedele等［2］报道过1例单独使用GnRH-a治疗的DUL患者，6个月后肌瘤和子宫体积明显缩小，月经量明显减少。其缺点为停药后肌瘤会迅速生长，症状出现反弹［12］。

2.2 子宫全切术 子宫全切是治疗DUL的经典方法，半数DUL患者采取了全子宫切除，术后相应症状消失，且肌瘤均无复发［13，14］。但子宫全切术使患者失去了妊娠的器官，不仅人体的完整性遭到破坏，而且患者的身心健康及家庭生活也遭到沉重的打击，同时女性盆底部分支持结构也相应受到破坏，会对女性的后期生活产生巨大影响。

2.3 开腹子宫肌瘤剔除术 AM能够尽可能多地剔除肌瘤，同时能改善临床症状。吕燕等［9］采用AM治疗2例DUL患者，共剔除肌瘤548个，术后2例患者经量明显减少。但是AM仍然存在以下问题:①DUL患者肌瘤呈弥漫性分布，且体积小，不易剔除干净，术后残留的肌瘤复发快;②肌瘤剔除时对子宫损伤大，破坏了子宫肌层的完整性，增加了妊娠子宫破裂的风险，且术中出血量大;③剔除黏膜下肌瘤时对内膜损伤大，术后存在宫腔粘连、闭经等风险。在吕燕等［9］治疗过的2例患者中，1例术中出血800mL，另1例术中出血1200mL，前者术后2年肌瘤复发，再次行AM，术中出血1500mL。

2.4 宫腔镜下子宫肌瘤切除术 HM适用于黏膜下的肌瘤，其很好地弥补了AM创伤大、出血多、子宫肌层损伤大等缺点，同时又能恢复宫腔的正常形态，改善临床症状，无腹壁损伤，术后恢复快。Yen等［3］报道了HM治疗的5例DUL患者，术后月经过多症状明显改善，3例顺利妊娠。黄晓武等［15］报道了HM治疗的31例DUL患者，术中出血(36.5±24.2)mL，术后29例患者月经过多症状明显改善，10例术后顺利妊娠。但HM治疗DUL仍有很大弊端，由于肌瘤呈弥漫性分布，宫腔内手术范围大，手术时间长，手术风险大，术后易发生宫腔粘连，且不能治疗肌壁间肌瘤。在黄晓武等［15］治疗的31例DUL患者中，14例术后发生了宫腔粘连。

2.5 子宫动脉栓塞术 UAE可使肌瘤缺血而发生坏死，同时也能显著改善月经量多的症状。相比于AM、HM，其具有微创、术中出血更少等优点。Scheurig等［16］报道了UAE治疗的6例DUL患者，术中出血微量，术后5例患者经量增多症状显著改善。Koh等［17］采用UAE治疗7例DUL患者，术后经量均明显减少，其中1例术后自然怀孕。但是UAE存在以下缺点:术后下腹部疼痛明显，可能损伤子宫内膜而出现子宫性闭经、异位栓塞等诸多并发症。研究显示，UAE并发症高达45.1%，且术后恢复活动时间超过8d［18］。还有报道称UAE术后并发症发生率更高，阴道出血及下腹痛发生率达100%，闭经达2.56%［19］。同时UAE对卵巢功能有无影响尚存在争议［20］。Rashid等［21］和Healey等［22］的研究认为，UAE对卵巢功能没有影响，但也有相关文献称UAE对卵巢内分泌功能有轻微的影响［23］，还有文献称UAE可引起卵巢功能早衰甚至衰竭［24，25］。由此可见，UAE虽然疗效确切、创伤小、出血少，但并发症较多，需要新型的微无创治疗技术来弥补其缺点。

3 高强度聚焦超声治疗弥漫性子宫平滑肌瘤病

3.1 HIFU治疗原理 HIFU治疗是一种新型非侵入性治疗方法，其治疗原理为利用超声波具有的能量沉积性和组织穿透性特点，将超声源发出的声能量聚焦于人体病变区域内，使焦点温度瞬间达到60℃～100℃，使组织出现凝固性坏死，继而被机体溶解吸收达到使肌瘤缩小的目的，从而改善患者临床症状，而超声波所经过的组织和远离焦点的组织只出现温度的轻微升高，故对焦点以外的区域无明显损伤［26］。HIFU治疗时，由于焦点处能量的沉积会使组织内蛋白质发生变性，进而在监控超声上出现稳定的灰度变化，该灰度变化是反映治疗区是否发生凝固性坏死的可靠指标，也是实时反馈治疗剂量强度的指标，整个治疗过程均是在机载超声的实时监控下完成，故治疗焦点的位置和剂量强度可根据需要实时调整，治疗后可即刻通过超声造影测算无灌注区(即凝固性坏死区)范围评价消融效果。

3.2 治疗效果 目前HIFU已在临床中广泛应用于子宫肌瘤的治疗，治疗安全且疗效确切［27］。临床症状的改善可达到与妇科手术切除相当的效果［28］。HIFU治疗相比于以上传统治疗方式具有以下优点:非侵入性治疗、术后恢复快、并发症少［29］。根据多中心大样本(5 000例)统计数据显示，HIFU治疗凝固性坏死发生率达95%，治疗后6个月内84%的患者肌瘤体积缩小超过50%，对HIFU治疗患者进行1年以上的随访，其相应子宫肌瘤临床症状改善明显，治疗效果十分满意［30］。同时有研究表明HIFU治疗对卵巢功能无明显影响［31］。由于DUL发病率低，HIFU作为一种新型治疗方式，目前治疗的DUL病例不多，但近年来HIFU多中心采用HIFU治疗的DUL患者中，临床症状的改善初期随访疗效良好，目前仍在继续随访中［32］。

3.3 术后并发症 HIFU治疗后仍然有小部分患者存在下腹疼痛、骶尾部疼痛等短暂的术后不良反应，但均较轻微。Stewart等［26］的研究显示，HIFU术后主要的并发症是腹痛，但术后72 h内仅有10%的患者需服用止痛药物。陈文直等［33］报道了99例行HIFU治疗的子宫肌瘤患者，其中99例均成功治疗，术后2 h均可以正常活动。根据国际介入放射治疗学会(SIR)不良反应分级，该99例患者中仅35例为SIR A～B级，无SIR C级以上并发症出现(即没有需要住院治疗的并发症发生)。目前大量的临床报道结果显示:HIFU治疗子宫肌瘤十分安全，术后并发症少，而术后出现的一些并发症大多都能在短期内自行痊愈［34～38］。

HIFU治疗DUL疗效确切，同时具有非侵入性治疗、可保留子宫、不影响卵巢功能、术后恢复快、并发症少且症状轻微、治疗剂量及治疗位置可实时监控调整等诸多优点，因而HIFU治疗DUL在临床上具有可行性、安全性、有效性，相信HIFU治疗将会成为DUL患者保子宫治疗的一种新的治疗方向。

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