户小彬 王大卫 张津生

(天津市第四医院创伤骨科，天津市 300222)

跟骨骨折发病率占跗骨骨折发病率的60%，全身骨折的2%［1］。不恰当的治疗方式可导致患足严重的功能障碍，致残率可高达30%。目前其最佳的治疗方法仍不明确，经典术式为“L”型经外侧扩大入路的切复内固定术，该法虽有固定更稳固、暴露较广泛、保护腓肠神经、降低肌腱炎发生率等诸多优点，但其破坏局部软组织的血运、范围广、损伤重，且易出现术口坏死、感染、内固定外露等并发症［2］。Folk等［3］报道其并发症发生率为25%，其中再次手术率为21%。术后并发症严重影响了跟骨骨折手术疗效，如何保护术区软组织血运、减少术后并发症成了跟骨骨折手术的瓶颈。近年来随着微创技术的不断融合和创新，国外临床医生们把其充分应用于足踝部手术中，这就为跟骨骨折的治疗带来了新的契机。现将近年来的最新研究成果综述如下。

1 微创技术在跟骨骨折治疗中的发展史

1855年，Clark利用牵引装置修复跟骨的整体外形。1895年，X线应用于医疗，其为微创技术的发展奠定了基础。二十世纪初期的分点方法广泛应用于跟骨关节内骨折。1934年，德国Westhues等使用经皮矢状位穿针撬拨复位跟骨骨折;1947年，Gissane改良了此法，其用粗克氏针在跟骨结节处进针，上抬克氏针，帮助骨折块复位，满意后继续进针固定骨折块。之后Essex-Lopresti在此基础上用手法轴向挤压骨折块，恢复跟骨宽度，术后用特殊石膏靴固定。此方法能使踝关节进行早期功能锻炼，但其最大的缺点就是对骨折块复位不理想，固定不牢固，易出现骨折移位从而导致手术失败。1948年Palmer首次报道跗骨窦小切口切复内固定术。1985年Parisien和Vangsness介绍的距下关节镜入路后被临床广泛采用。1993年，Forgon［4］报告应用撬拨复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折。此法优点是:术口很小，感染率低，基本有效维持复位骨折块，可早期练习踝关节;缺点是:骨折稳定性尚不理想。如今，随着麻醉技术、抗生素、影像设备、内固定器械的发展，微创治疗跟骨骨折的技术得到不断改进，取得了满意疗效。

2 微创技术的应用

2.1 闭合复位经皮撬拨内固定技术 闭合复位经皮撬拨内固定技术已广泛应用于临床。1953年Essex-Lopresti首创的经皮撬拨复位术，经过演变发展如今已经成熟。闭合复位经皮撬拨内固定技术手术指征为:Essex-LoprestiⅠ型，Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度;无移位的骨折SanderⅠ型，涉及跟骨后关节面的骨折SanderⅡC型;跟骨结节撕脱骨折;有基础病不能耐受切开复位手术的患者。传统的撬拨复位方法需要外露克氏针，容易产生钉道感染、固定不稳、骨折再移位等情况。Stulik等［5］应用撬拨复位克氏针固定术治疗247名共278例跟骨关节内骨折，1%的患者出现皮肤坏死，4.5%出现再移位，8.7%出现钉道感染，仅73.9%的患者可达到解剖复位。现临床多使用经皮螺钉固定技术，以求稳定的固定效果。术中患者行健侧卧位，在跟骨后结节附近取小切口，选取进针点，根据骨折类型调整进针方向，将克氏针钻入舌型骨块，不透过关节面，以其为操纵杆对塌陷骨折块进行撬拨，同时纵向牵引轴向挤压跟骨，纠正跟骨宽度、高度和内外翻畸形。透视见Bohler和Gissane角恢复良好，用克氏针临时固定骨折块，取空心螺钉在跟骨结节处随导针进入固定骨折块;在后关节面取小切口固定拉力螺钉。Tomesen等［6］采用此法治疗39例跟骨骨折患者，术后以美国足踝外科协会(A of AS)后足评分法评定优良率达84%，78%的患者能够穿正常鞋子行走。DeWall等［7］研究比较切开复位内固定及经皮复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效，125例患者经过随机对照研究，数据证实前者的感染率为14.3%而后者为0;并发症的发生率前者为21.4%，后者为6%;4个月后二者在复位丢失和Bohler角恢复上程度基本一致;距下关节融合率无差异。Goldzak等［8］报道了闭合复位后在后方置入锁定钉治疗跟骨关节内骨折，也取得了满意治疗效果。综上所述，此技术的优点为:①属于微创手术;②操作简单、固定牢固;③手术时间短;④内固定取出简单;⑤充分保护软组织，降低并发症。缺点:①手术适应证严格，不适用粉碎骨折和关节面严重塌陷骨折;②无法直视关节面复位情况，需要借助X线透视，有一定误差。术前需要对患者全身和患处局部情况进行评估;仔细阅读患处CR和CT检查，分析骨折塌陷和移位情况，制定周密的计划，才能获得满意的治疗效果［9］。

2.2 选择小切口的切复内固定技术 随着微创理念的深入，越来越多的学者尝试选择有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折，目前的手术方法包括:后内侧小切口、u型切口、Kocher切口、Ollier切口及跗骨窦小切口等，均获得一定效果。Schepers［10］通过对外侧小切口治疗跟骨关节内骨折的文献进行回顾性研究，指出跟骨关节内骨折的SandersⅡ型或简单的SandersⅢ型才是小切口的切复内固定术最佳适应证。跟骨局部的肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。术前术者必须对局部软组织的情况进行细致的评估，以降低术后软组织相关并发症的发生率，根据文献报道此发生率可高达43%。患者发生跟骨骨折后，通常局部皮肤会出现张力性水泡，若内清澈，则术区安全;若内血性，则暗示软组织损伤较重，这对制定的手术计划有一定帮助。目前临床多采用外侧小切口治疗跟骨关节内骨折。Mostafa等［11］报道行跗骨窦入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折18例患者，影像结果显示Bohler角由术前的平均5.1°变为术后平均34.6°，纠正率达到91.4%;跟骨高度恢复到术前的95.2%。术后关节炎的发生率27.8%，评分优良率达到77.8%。此入路通常选择在跗骨窦间隙即腓骨下方、腓骨长肌上缘之跗骨窦部位的横形切口。其可良好地暴露跟骨后关节面及跟骰关节面，在直视下进行复位，既满足了骨折显露和复位的要求，也减少了对周围软组织的剥离，降低了软组织并发症的发生率。其有无需大切口即可充分暴露距下关节面、失血少、创伤小、时间短、恢复好等优点，但是该入路有暴露有限、局限的手术适应证、对于涉及跟骨内侧柱的骨折复位困难等缺点。外侧小切口入路又分为三种:横行、纵行和“人”字切口。横行切口是在跗骨窦切口基础上发展而来的［12］，取外踝下2 cm处与后关节面平行切口4 cm，术后效果满意［13］;纵行切口取外踝尖和跟腱的中点向下切开4 cm;“人”字形取腓骨后缘向下至踝尖再至第四跖骨基底。Femino等［14］报道了采用外侧小切口治疗跟骨关节内骨折21例患者，后关节面的优良复位率达到64%，跟骰关节优秀复位率达到68%，1年后随访86%的患者Bohler角无变化。Park等［15］报道采用有限后方切口(改良Gallie方法)治疗跟骨关节内骨折103例，86%的患者没有任何疼痛或只是偶尔疼痛，不需要用药，A of AS后足评分优良率达90%。虽然微创小切口具有很多优点，但是其仍具有局限性:①不适用于多块骨折和复杂骨折，因其涉及多个关节面，小切口无法解决，经典术式仍是首选;②对于骨质疏松或粉碎性骨折患者，局部固定易出现跟骨高度丢失，畸形愈合;③螺钉位置不理想、固定不牢固等等。其在一定程度上限制了此技术的发展。

2.3 关节镜辅助跟骨骨折复位技术 随着关节镜技术的发展，距下关节镜受到学者们的重视。临床用关节镜检查、诊断及治疗距下关节疾病已有将近20年的历史。1996年，德国Zwipp等在骨折行切复内固定时，利用距下关节镜了解距下关节面的复位情况，并获得了满意的临床疗效。此方法既能使骨折端达到良好复位和可靠固定，又能减少对骨折周围软组织的损伤。当在皮下行关节镜时，可直接评估关节面的对合情况，直至满意复位;在复位距下关节时，其可作为透视的补充，有助于解剖复位距下关节、跟骨后关节面。距下关节镜的手术指征包括SanderⅡ型及国际内固定研究协会(AO)分型中的83-C2型。常用的关节镜的入路包括:前外、前外背、后外、外侧等。目前临床多采用关节镜辅助复位经皮螺钉内固定治疗跟骨骨折。Rammelt等［16］报道应用距下关节镜辅助复位经皮螺钉固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折61例，术后A of AS评分为90分，与本院18例采用标准的扩展外侧入路切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折在A of AS后足评分比较无明显差异。另外此法还有最大限度地减少软组织的并发症和术后局部瘢痕形成的优点。Woon等［17］用此法治疗跟骨关节内骨折SandersⅡ型22例，术中用关节镜评估关节面的复位情况，术后结果:Bohler角由术前(11.1±4.3)°术后变为(21.3±8.8)°，2年后Bohler角平均为(20.1±8.2)°，治疗效果满意。此技术的优点是:①能够术中评估跟骨后关节面的复位情况;②术中可及时清除关节内的游离体;③能减少软组织的并发症和术后瘢痕形成［16，18］;④减少有创操作，缩短手术时间，改善治疗效果［19］。但其仍有不足:①手术指征局限，SandersⅢ型和Ⅳ型有待进一步研究;②术中操作关节镜时，易造成医源性软骨损伤，需要术者具有熟练的操作技术。

2.4 外固定架固定跟骨骨折技术 外固定架固定技术主要适于粉碎的或伴有局部软组织严重损伤的跟骨骨折。其通过外固定架持续牵引骨折块，促进移位骨块复位，充分保护周围软组织及韧带，同时维持距下关节间距、保护跟骨后关节面，恢复后足力线。McGarvey等［20］应用Ilizarov外固定架治疗33例开放性跟骨骨折，取得满意临床疗效。目前临床上多使用Ilizarov支架或改良支架，其旨在通过稳定的固定，在患处进行矫形牵拉成骨。Besch等［21］采用铰链式外固定支架治疗伴有严重软组织损伤的跟骨关节内骨折37例，骨折类型为SandersⅡ～Ⅳ型，术后Bohler角均有明显提升，跟骨宽度得到纠正，与切开复位内固定患者相比，预后评分无显著差异。其认为该铰链的外固定器框架可以用在所有跟骨骨折的类型中，无软组织的限制，并且铰链固定器允许踝关节早期功能锻炼，感染的风险最小，并辅助内固定材料固定。虽然外固定架具有一定优点，但是目前临床疗效有待大量循证医学证据加以证实。

2.5 球囊扩张复位跟骨成形术 球囊扩张复位技术是近些年才发展起来的，其灵感来源于经皮球囊扩张椎体成形术。也有人将其应用在人体增高，对伤残人员进行患肢延长。其尤其适用于SandersⅡ型及SandersⅢ型跟骨骨折［22，23］。此技术的方法是在透视下，于骨折附近取一小切口，将穿刺针置入骨折处，拔出针芯，通过此套管中置入引导针，移除套管;利用引导针插入球囊复位系统套件，利用球囊膨胀达到复位塌陷的骨折块以恢复跟骨高度和宽度;最后在骨折空虚处注入纳米磷酸钙胶原基人工骨材料进行填充。Jascquot等［24］报道用球囊扩张复位骨水泥填充术治疗11例跟骨骨折，所有患者无失访、无再次手术，随访3～5年，跟骨无复位、无丢失，该A of AS评分优良率为82%，仅有1例患者发生距下关节炎。其认为此技术治疗跟骨骨折具有持久、牢固、良好的临床效果。跟骨成形术具有创伤小、并发症少等优点，但此法报道较少，对于如何使关节面达到解剖复位、把握球囊大小的满意点等［25］有待进一步研究和探索。

3 前景展望

跟骨结构复杂，骨折类型多样，手术方法不一，术后并发症较多，严重地影响患者的生活。微创技术应用于跟骨骨折，旨在减少传统手术后所出现的伤口或软组织相关并发症的发生率，但是其在复位准确性方面弱于传统术式。术前对患者进行全面评估，制定详细手术计划，才能达到满意效果。微创手术的治疗，还需要总结大量的临床资料，积累一定的学习曲线。随着固定材料的改进，3D技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折将会有进一步的发展。

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