何 华 李 明 时 俊 许 超 邱龙龙 吕 彬 贾我真

(湖北江汉油田总医院泌尿外科，潜江市 433124)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，膀胱全切及盆腔淋巴结清扫术是治疗浸润性膀胱癌的金标准［1，2］。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下全膀胱切除术逐渐普及应用。相对于开放手术而言，腹腔镜全膀胱切除术在术中出血、术后进食时间、术后并发症、术后恢复等方面具有明显优势［3～4］。本院于2010年 5月至2014年3月对10例浸润性膀胱癌患者行腹腔镜下全膀胱切除术加尿流改道术，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组10例膀胱肿瘤患者，男7例，女3例;年龄50～70岁，平均62岁。其中首诊4例，复发6例，复发者均行经尿道膀胱肿瘤电切术一次，并行膀胱灌注治疗。术前所有患者均行CT或MRI检查，肿瘤直径1．5～5．0 cm，所有患者术前均经过膀胱镜检查，并取活检，10例均为膀胱移行上皮癌，术前肿瘤分期T2a～T4a，均未发现明显淋巴结转移及远处转移。术前患者其他器官功能基本正常，均有手术适应证，无明显手术禁忌证。术前3 d流质饮食并每日清洁灌肠，术前日下午及手术当日凌晨口服甘露醇全肠道灌洗。

1．2 手术方法

1．2．1 腹腔镜下全膀胱切除术:参照张旭［5］的手术方法施行，均采用气管插管全麻，仰卧位，头低脚高位15°～20°。套管放置采用5孔法，脐下缘置入10 mm套管，放置观察镜，监视下再分别于左右腹直肌旁脐下两指及左右髂前上棘水平靠中线两指处穿刺置入10 mm、10 mm、5 mm、5 mm穿刺套管。腹腔内气压维持在12 ～15 mmHg。

首先剪开两侧腹膜，分离中下段输尿管至膀胱壁，游离髂外动静脉、髂内血管及分支、闭孔神经，将组织间的脂肪及淋巴结全部清扫。①男性:于膀胱后壁腹膜反折低位近膀胱处横行切开腹膜，分离输精管和精囊，剪开狄氏筋膜，进入前列腺直肠间隙，紧贴前列腺后壁分离至前列腺尖部，然后以 Ligasur离断膀胱两侧血管蒂及侧韧带。移至前腹壁，沿膀胱与腹膜反折切开前壁腹膜，进入耻骨后间隙，于耻骨后盆内筋膜反折处切开，显露前列腺尖部，2-0可吸收线缝扎阴茎背深静脉复合体后，贴着前列腺前壁剪开。继续以Ligasure离断前列腺侧韧带，过程中注意勿损伤直肠。再剪断前列腺尖部尿道，将膀胱、前列腺、精囊组织完全游离。②女性:患者则在腹腔镜下行子宫次全切，保留子宫颈。于子宫颈和膀胱间隙内游离膀胱至膀胱颈部，以Ligasure离断膀胱侧韧带，打开前腹壁腹膜后，游离膀胱前壁达耻骨后间隙，然后于膀胱颈远端横断尿道，将膀胱完整切除。

1．2．2 尿流改道手术方法 采用尿流改道手术方法的患者中原位回肠膀胱5例，回肠膀胱腹壁造瘘4例，输尿管腹壁造瘘1例。

1．2．2．1 原位回肠膀胱:取脐下6 cm小切口，将手术标本取出送病理检查，截取距回盲部15 cm的带蒂回肠段40 cm，以切割吻合器吻合回肠两端，恢复肠道连续性。回肠段腔内注入浓碘伏反复冲洗，纵形剖开后排成W形，用3-0可吸收线作连续内翻缝合，形成新膀胱，保留低位开口不缝合。输尿管以乳头法包埋术再植于W形的两底角上，直接伸入新膀胱内约1．5 cm外翻乳头状抗返流并间断固定4针，留置5F双J管，在回肠膀胱外以肠管浆肌层包埋输尿管3针。重新建立气腹，镜下用3-0可吸收线将新膀胱低位开口与尿道断端在6点处顺时针、逆时针连续缝合2针，置入22号气囊导尿管后，继续顺时针、逆时针连续缝合1针，在12点处打结，气囊注水30 mL。用生理盐水冲洗新膀胱无渗漏及出血，留置腹腔引流管从trocar孔引出，妥善固定。

1．2．2．2 回肠膀胱腹壁造瘘:连接右侧两小切口形成约6 cm腹壁切口，取出标本，并离断输尿管。截取距回盲部15 cm的带蒂回肠段约15 cm，以切割吻合器吻合回肠两端，恢复肠道连续性。回肠段腔内注入浓碘伏反复冲洗，远端以3-0可吸收线连续缝合并包埋，左侧输尿管从腹膜后牵至右侧，两侧输尿管以乳头法包埋再植于回肠膀胱后壁，内置双J管。将回肠膀胱置于腹膜后，输出端自右侧切口拉出，做外翻腹壁造瘘，留置腹腔引流管及耻骨后引流管，关闭剩余切口。

1．2．2．3 输尿管腹壁造瘘 连接右侧两小切口形成约6 cm腹壁切口，取出标本，并离断输尿管。左侧输尿管从腹膜后牵至右侧，两侧输尿管均由腹壁穿出，相距约1 cm，分别做外翻乳头状造瘘处理，分别留置输尿管引流管、腹腔引流管及耻骨后引流管，关闭切口。

2 结果

所有手术均获得成功，无中转开腹。手术时间265～510 min，平均365 min，术中出血量160～470 mL，平均230 mL，术后肠功能恢复时间3～10 d，中位时间3 d，最长10 d的1例为麻痹性不全肠梗阻，经营养支持治疗后恢复。术后7 d左右拔除腹腔及耻骨后引流管，所有伤口均一期愈合。所有标本术后病理均证实有肌层浸润，未发现淋巴结转移。原位回肠膀胱者术后3周拔除尿管，术后6～8周经膀胱镜拔除双J管;回肠膀胱腹壁造瘘者术后6～8周以手指探入造瘘口拔除双J管;输尿管腹壁造瘘者术后2周更换双J管。

所有原位回肠膀胱者通过训练，均能在腹压协助下正常排尿，每次尿量150～300 mL，1例有夜间遗尿，术后1年明显缓解。所有病例无漏尿及吻合口狭窄等并发症，术后3月复查B超均无肾积水表现，无慢性尿潴留表现。复查血生化指标均基本正常。1例患者术后2月出现持续腹水腹胀，手术证实胃肠道及腹腔广泛转移，病理为印戒细胞癌，术后3月死亡。1例患者术后18个月死于肿瘤复发转移。其余病例术后随访1～4年，无肿瘤复发。

3 讨论

膀胱全切除手术是泌尿外科最大的手术之一。传统的开放手术切口长、术野深、出血多，往往在膀胱颈部、精囊及前列腺处分离困难，易损伤直肠。而腹腔镜手术在减少出血量及降低围术期并发症方面有明显优势［6，7］。随着医疗器械的改进以及医生对腹腔镜手术的学习曲线不断缩短、熟练程度提高，以及手术过程的程序化及标准化，此术式已逐渐被大量开展。

本组10例患者，手术过程顺利，疗效满意。我们总结经验如下:①腹腔镜下全膀胱切除术手术复杂，技术要求高，存在较大风险，刚开始开展时最好在有经验的医师指导下进行。之前须充分研习手术视频，熟悉各解剖标志，并且有较熟练的腹腔镜操作经验和技巧。同时最好有一名熟练的助手，要同样熟悉解剖和手术步骤，帮助暴露和清理视野，这非常重要。②最好先进行淋巴结清扫，这样在分离狄氏筋膜后，可非常清楚地显露膀胱的血管蒂，便于处理。淋巴结清扫时注意保护髂外动静脉及闭孔神经，操作要轻柔准确、循序渐进。③狄氏筋膜的处理至关重要，在腹腔镜下处理更具优势，能较为准确进行辨认，锐性剪开，可顺利推开直肠避免损伤。切除膀胱后要仔细检查直肠，即使损伤直肠，也务必在术中发现，可一期缝合损伤直肠，术后注意定期扩肛，并禁食、加强肠外营养，直肠损伤一般均可一期愈合。④术中处理阴茎背深静脉丛不确实致出血。一般处理方法是缝扎一针，但因其位置深，空间狭小，缝合较困难。首先须仔细游离耻骨前列腺韧带，充分游离静脉丛，使其尽量变细，缝针时易于穿透，另外需仔细研究持针及进针方向，加强术前练习。⑤拟行原位回肠膀胱者，对前列腺尖部尿道须充分游离，使其与前列腺的界限清晰显露，紧贴前列腺离断，一般均可在耻骨后保留约1 cm长度，这样有利于吻合及术后尿控。⑥原位膀胱与尿道吻合时一般张力较大，如间断缝合难度较大。可采用比较光滑的单乔线，双针法连续缝合。先从6点处开始，分别顺时针及逆时针较松地缝两针，然后同时牵引双针，使新膀胱与尿道贴合，再置入尿管，即可继续在无张力的情况下连续缝合。⑦行回肠膀胱腹壁造瘘术者，切口可选择右侧腹连接两套管针切口，此切口更便于行阑尾切除术，回肠的手术操作也不受影响，同时回肠膀胱造瘘亦可做于此切口处，避免了下腹正中的多余切口，可使术后腹部更为美观。⑧对于尿流改道方式，可根据患者的具体情况选择。年轻、括约肌功能好者可选原位回肠膀胱，老年患者我们更倾向于选择回肠膀胱腹壁造瘘术，毕竟可能的并发症少，便于管理及术后恢复。本组1例行输尿管腹壁造瘘术，系因患者身体状况相对较差，须尽量简化手术减少围手术期并发症发生可能。

腹腔镜术式手术时间长于开放手术，但从腹腔镜全膀胱切除术发展历程来看，其手术时间呈不断缩短趋势。本组中由熟练的上级医师完成的手术，一般手术时间为4～5 h，并不长于开放手术，同时具有出血少、并发症少、肠功能恢复快等优势，疗效与开放手术相当［9，10］，值得临床推广。

［1］ Oosterlinck W，Lobel B，Jakse G，et al．Guidelines on bladder cancer［J］．Eur Urol，2002，41(2):105 － 112．

［2］ Stenzl A，Cowan NC，De Santis M，et al．The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer［J］．Eur Urol，2009，55(4):815 －825．

［3］ Guillotreau J，Gamé X，Mouzin M，et al．Radical cystectomy for bladder cancer:morbidity of laparoscopic versus open surgery［J］．J Urol，2009，181(2):554 －559．

［4］ Basillote JB，Abdelshehid C，Ahlering TE，et al．Laparoscopic assisted radical cystectomy with ideal neobladder:a comparison with the open approach［J］．J Urol，2004，172(2):489－493．

［5］ 张 旭．泌尿外科腹腔镜手术学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:139－148．

［6］ 黄 健，姚友生，许可慰，等．腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附15例报告)［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25(3):175 －179．

［7］ Beecken WD，Wolfram M，Engl T，et al．Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder［J］．Eur Urol，2003，44(3):337－339．

［8］ Haber GP，Gill IS．Laparoscopic radical cystectomy for cancer:oncological outcomes at up to 5 years［J］．BJU Int，2007，100(1):137 －142．