康利民 郑 永 杨文雄 王阿勇

(云南省普洱市人民医院肝胆外科，普洱市 665000)

胆囊结石是肝胆外科的常见多发疾病。一直以来国内外公认胆囊切除是治疗胆囊结石的金标准。随着内镜技术的发展及对胆囊功能的再认识，患者有强烈保留胆囊存储、浓缩、排出胆汁、调节胆道压力等功能的愿望［1］，这种情况在青少年身上越发明显。我院采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗42例青少年胆囊结石患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010年1月至2014年12月我院肝胆外科收治的青少年胆囊结石患者42例，其中男24例，女18 例，年龄3．6～24岁，平均年龄(13．2±5．9)岁。

1．2 纳入标准 ①所有患者均为症状较轻微的单纯性胆囊结石，3个月内未出现急性胆囊炎发作、胆绞痛等;②B超测定空腹及高脂餐后胆囊收缩功能正常，胆囊形态、大小无明显异常，胆囊收缩率 ＞80%，胆囊壁厚＜0．5 cm，胆囊壁无息肉;③经B超检查确认胆囊结石数量＜3个，且直径＜2 cm，胆总管无扩张及结石;④患者及其家属有保胆意愿且签署知情同意书。

1．3 手术方法 患者均在充分术前准备后于全身麻醉下进行手术，取仰卧位，脐部穿刺针插入腹腔建立气腹后置入10 mm穿刺 trocar为观察孔，调节气腹压力10～12 mmHg，探查腹腔情况，重点查看胆囊大小、色泽、胆汁充盈情况及胆囊周围有无粘连，再次确定胆囊有无保留价值。条件适合行保胆取石术者，其余trocar放置位置同传统的腹腔镜胆囊切除术。调节体位为头高脚低及左侧倾斜位。无损伤钳提起胆囊底部，经右上腹孔，于胆囊底部无血管区电钩全层切开胆囊壁约1 cm，吸净胆汁后置入日本Olympus纤维胆道镜，生理盐水冲洗胆囊。胆道镜下细致观察结石数量、大小，并利用取石网篮取净结石，取石过程中注意避免损伤胆囊黏膜，禁用取石钳取石。取净结石后再次仔细观察有无结石残留，胆囊管开口处胆汁是否引流通畅，必要时根据患者情况予碘海醇术中胆道造影，观察有无结石残留、胆道发育、胰胆管合流异常等情况。用4-0可吸收缝线间断缝合胆囊切口并检查确认无胆漏、渗血后可吸收线皮内缝合戳口，罗哌卡因局部皮下注射封闭穿刺孔，常规放置腹腔引流管1根。

1．4 术后处理及随访 术后常规给予抗炎、补液治疗，第2天患者下床活动并进食低脂饮食，复查腹部彩超查看有无残余胆囊结石，观察腹腔引流管引流液量及性质，无明显不适后拔除腹腔引流管，同时口服牛磺熊去氧胆酸500 mg/d，出院后继续口服3个月，平均住院天数4．5 d。出院后嘱患者注意三餐规律饮食，继续给予口服牛磺熊去氧胆酸500 mg/d，共3个月。术后3个月开始随访，随访采用电话联系及来院随诊的方式。随访观察指标包括:①有无右上腹疼痛不适、腹胀及腹部或剑突下疼痛向右肩背部放射等胆绞痛症状;②术后结石复发及胆囊功能情况:术后1年内每3个月，年后第2年每6个月来我院复查腹部彩超检测患者高脂餐后胆囊收缩功能，测量胆囊壁厚度及结石有无复发情况。

2 结果

2．1 手术情况 42例患者中3例术中发现胆囊与腹腔粘连严重，胆囊壁色泽不佳，1例术中切开胆囊壁后出血无法控制，遂更改为腹腔镜胆囊切除术。其余38例患者均顺利完成手术，手术时间为30～80 min，平均手术时间(43．1±15．9)min，术中出血均较少，无术中输血情况。术后胆汁漏2例，延迟拔除腹腔引流管后均顺利愈合，出院前常规行腹部彩超未见结石残留。

2．2 术后随访 38例成功保胆取石患者，获得有效随访34例，平均随访时间约为2年。所有患者常规口服牛磺熊去氧胆酸3个月，均未发生明显药物不良反应。所有患者注意规律三餐饮食，特别注重进食早餐，同时口服牛磺熊去氧胆酸，均无明显腹胀，右上腹疼痛不适等胆囊炎症状，术后长期规律腹部彩超复查结果发现，患者术后胆囊形态逐步恢复正常，胆囊壁明显变薄变光滑，胆汁透声变好，高脂餐后胆囊收缩功能逐渐恢复正常。34例患者中发现结石复发3例，其中1例为术后12个月复查时发现，另外2例分别为18个月、24个月发现。1例经继续口服牛磺熊去氧胆酸结石变小，患者因无明显症状无手术意愿，目前仍随访中。另外2例应患者要求后于我科再次行腹腔镜胆囊切除术后治愈。

3 讨论

胆囊结石是肝胆外科的常见病，多发病。随着饮食结构的改变、高脂饮食的增多等原因，青少年胆囊结石的发病率逐年升高［2］。长期以来，治疗胆囊结石无外乎保守治疗或胆囊切除。特别是腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除甚至成为了胆囊结石治疗的金标准。近年来随着胆囊功能的再认识及内镜技术的发展，特别是胆囊切除后是否对青少年生长发育存在影响目前仍无明确答案，这些问题均促使学者考虑是否所有的胆囊结石都需要行胆囊切除术。

3．1 胆囊切除对胃肠功能的影响 目前，临床上胆囊结石大都采用胆囊切除的治疗方式。但胆囊不仅仅是一个消化器官，同时也是一个具有免疫功能的器官，胆囊切除后可发生诸多并发症［3］。首先在胆囊切除的手术过程中因Calot三角局部组织的粘连、胆道解剖变异，可能导致胆道损伤及血管胃肠道损伤等并发症，这无疑会给患者带来极大的伤害及痛苦。同时胆囊切除后失去贮存、排放胆汁和调节胆道压力的功能，胆道流体力学的改变容易诱发胆汁反流性胃炎、十二指肠炎及胃肠功能紊乱，导致胆总管结石、结肠癌发生几率明显增加;其次胆囊切除后，发生胆囊切除术后综合征的情况也比较常见［4］。

3．2 保胆取石术的优点 腹腔镜联合胆道镜三孔法完全腹腔内保胆取石术是目前比较推崇的保胆取石手术方式［5］，该术式具有创伤小、痛苦少及恢复快等优点。同时，因保胆取石术整个操作均在胆囊腔内进行，可有效避免了因操作不当造成的胆道损伤等并发症，且保胆取石术能有效降低脂肪泻、胆汁反流性胃炎及胃肠功能紊乱的发生率，可能减少远期罹患结肠癌机会。

3．3 手术适用范围 任何手术均有其适应证，笔者认为保胆取石术不能无限扩大其手术适用范围。以我们的经验认为病例选择要求:①患者年龄＞1岁，同时过于高龄患者不建议行该手术，因存在结石复发及胆囊癌变的风险;②一般需无症状胆囊结石或症状轻无胆囊管结石的青少年患者，彩超提示胆囊壁光整，壁不厚，餐前后胆囊浓缩和收缩功能良好，胆囊结石数量＜3个，且直径＜2 cm，胆总管无扩张及结石。即胆囊无明显炎症、胆囊收缩功能良好且胆囊结石较少较小、胆总管无结石;③术中应首先观察胆囊及胆总管，了解胆囊有无水肿及胆总管是否扩张，胆囊周围是否有粘连而决定是否行保胆取石术，同时取净结石后必要时可行胆道造影观察，进一步排除胆总管结石、胆道发育异常及胰胆管合流异常等情况。

3．4 注意事项 预防胆囊结石术后复发的关键在于改变生活方式，注意规律饮食，特别是注重进食早餐，注意清淡饮食，避免高脂餐，并配合口服牛磺熊去氧胆酸。胆囊结石形成主要与胆囊收缩功能、胆囊壁的炎症及胆汁的成分构成有关，但最重要原因是胆汁成分失去平衡，致胆汁中胆固醇浓度升高和胆酸浓度下降。胆汁胆固醇过度饱和是胆固醇结石形成的主要条件。故纠正胆汁成分的失衡是预防和治疗结石复发的关键。牛磺熊去氧胆酸能增加胆汁中胆酸的浓度，抑制胆固醇结晶的形成，促进胆固醇结石的溶解［6］。在行保胆取石术后随访的患者中发现，术后口服牛磺熊去氧胆酸能明显减少胆囊壁的厚度，增强胆囊的收缩功能，预防胆囊结石再次形成。

综上所述，随着微创技术的发展，保胆取石已逐渐成为治疗胆囊结石的重要手段，特别是青少年的保胆取石，因胆囊切除后对生长发育具有无法预料的影响，故在严格控制手术适应证的情况下，保胆取石术可成为治疗青少年胆囊结石的另外一种选择。

［1］ 张阳德，乔 铁，冯禹阳，等．内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径－论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉［J］．中国内镜杂志，2008，14(5):449－453．

［2］ 何建峰，唐 勇．微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石30例报告［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17(5):385 －387．

［3］ Zannoni M，Viani L，Caramatti C，et al．Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic cholecystectomy?Consideration about the“MIVAC”approach［J］．Minerva Chir，2012，67(6):469 －473．

［4］ 邹一平，萧荫祺．保胆取石术有关问题的探讨［J］．中华肝胆外科杂志，2009，15(1):1 －3．

［5］ 宋正伟，杨秀江，龙 昊，等．腹腔镜联合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析［J］．重庆医学，2014，43(6):658 －660．

［6］ Yi F，Jin WS，Xiang DB，et al．Complications of laparoscopic cholecystectomy and its prevention:a review and experience of 400 cases［J］．Hepatogastroenterology，2012，59(113):47－50．