张海全,刘 爽，刘英祥

临床经验总结

鼻内镜下手术治疗鼻腔解剖异常性头痛59例

张海全1,刘 爽2，刘英祥2

头痛；鼻腔解剖异常；鼻内镜手术

因鼻腔解剖异常引起的头痛患者常首诊于神经内科而被忽视或误诊。2013年以来，我院对鼻窦CT扫描和鼻内镜检查，发现明显解剖异常的59例头痛患者，实施个性化功能性鼻窦内镜手术[1]，效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 59例中，男21例，女38例，年龄14～68岁，平均(35.23±10.01)岁，病程2～30年。头痛常于休息不好、情绪激动、上呼吸道感染后出现；以内眦部、额部、颞部、头顶部疼痛最为敏感[2]；以闷、胀、沉重压迫感、跳痛为主要表现；伴流涕、鼻塞者17例。5例年轻女性，常伴恶心、呕吐。所有病例均常年就诊于内科，误诊为血管性紧张性头痛、神经性头痛等，非手术治疗6个月以上，效果不佳。我科对这59例行CT冠状位扫描，均显示有鼻腔解剖结构异常，同时排除鼻息肉、鼻窦炎、鼻腔占位等疾病引起的鼻源性头痛。同时，这些患者全身状态良好，无任何器质性和功能性病变。

1.2 疼痛强度评估 参照视觉模拟评分法[3]：0分为无头痛，100分为头痛难以忍受。患者根据自己的头痛感受打分。疼痛强度分5级：0级(0分)无头痛；1级(1～20分)有头痛，在注意时才觉得头痛; 2级(21～40分)有头痛，无法忽视，但可以做日常工作和生活； 3级(41～60分)有头痛，可短时间集中注意力，可从事简单工作；4级(61～80分)有头痛，很难集中注意力，只能做简单的工作；5级(81～100分)有头痛，无法做任何事情。术前、术后打分对比、评估手术改善的程度。本组病例术前疼痛强度:5级10例，4级8例 ，3级21例，2级15例，1级5例。

1.3 解剖异常类型 鼻中隔高位偏曲6例，有棘突与下鼻甲、中鼻甲接触21例，钩突过度肥大者8例，中鼻甲畸形5例，合并两种或两种以上解剖异常19例。

1.4 治疗方法 对不同解剖异常，实施针对性个性化治疗方案：(1)鼻中隔高位偏曲者，在第二张力线前方切开软骨，切除偏曲的筛骨垂直版，低位偏曲者用鼻中隔咬骨钳(咬合口)使之骨折移位于正中线；有棘突者，行棘突切除术；(2)钩突筛泡肥大者，将其完整切除，彻底开放筛窦、额隐窝及上颌窦自然口；(3)泡性中鼻甲，用电动刀切除中鼻甲外侧部分，并使中甲外转移位成形；反向弯曲的中鼻甲，开放前组筛窦，完全游离的中鼻甲可切除；(4)以上所有手术，都做下鼻甲骨折外移术。对于下鼻甲肥大，收缩不佳，外移后鼻腔宽度改善不理想者，使用美国杰西低温等离子45刀头减容下鼻甲，扩大鼻道空间，尽可能消除鼻腔黏膜相接触的地方。

1.5 疗效判断 (1)治愈：头痛完全消失，12个月以上无复发，鼻腔、鼻窦异常结构术后纠正，通气良好；(2)有效：头痛缓解，鼻腔、鼻窦异常结构术后纠正，受凉后加重，经治疗后症状减轻；(3)无效：头痛无变化或较前加重，鼻腔、鼻窦异常结构术后纠正[4]。

1.6 统计学处理 所有数据处理均采用SPSS13.0计算机统计软件，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

鼻腔术后随访2～26个月，平均随访13.2个月。35例治愈(59.3%)，有效24例(40.6 %)，总有效率100%，说明鼻内镜手术对鼻腔解剖异常引起的头痛有明显的效果。按视觉模拟评分术后0～60(9.66±13.92)分，明显优于术前25～100(57.80±24.48)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

鼻腔解剖异常引起的头痛可能原因包括：(1)窦口因素。因结构异常导致鼻道狭窄，窦口鼻窦复合体引流不畅，影响鼻窦黏膜的气体交换，使鼻窦处于负压状态，产生真空性头痛，从而产生额部、内眦部鼻窦区的闷痛，以额窦、上颌窦区域最为明显。(2)神经压迫。鼻中隔、中鼻甲、鼻丘部有丰富的神经分布，因解剖异常，致使其与相邻结构相挤压，反射性引起头痛或鼻睫神经痛。(3)P物质释放。刘少峰等[5]和Blumenthal[6]研究认为，鼻黏膜相接触能促使局部感觉神经末梢释放P物质，作用于鼻黏膜引起头痛，并且P物质在正常黏膜中的浓度高于慢性鼻腔黏膜增生和鼻息肉中的浓度，因此，单纯的鼻腔黏膜相接触比鼻腔慢性炎性反应更易疼痛。 因此，在临床工作中因鼻腔结构复杂，单纯前鼻镜检查视野有限，对于反复不明原因的头痛、内科非手术治疗无效的患者，即使没有鼻部症状，也应常规行鼻窦CT扫描、鼻窦内窥镜检查，必要时，行麻黄碱、丁卡因棉片试验；对于鼻腔有结构异常、鼻腔黏膜有接触点，丁卡因、麻黄碱棉片试验可改善头痛者，应常规行功能性鼻窦内镜个性化手术治疗，往往可以取得良好效果。但头痛的病因繁多，手术治疗解剖异常结构消除鼻腔黏膜接触点仍是经验范畴。我科选择的59例虽良好的效果，是因为笔者在选择病例上坚持以下3个条件：(1)影像学和鼻内镜检查有明显的解剖异常或鼻腔黏膜有接触的；(2)1%丁卡因、麻黄碱收敛有效的；(3)内科长期非手术治疗无效的，所以本组短期有效率较高。但对于那些没有解剖学异常的患者，是否需要手术及手术后中长期的疗效的判定，则还需要获得大宗流行病学调查的数据支持，制定科学、严谨的手术对象筛选标准，长期随访并统计手术后近期、中期和远期效果，从而论证手术的意义和必要性。

[1] 王 佳，尹金淑，李建东，等.鼻腔黏膜接触区域与头痛关系的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，47(4)：317-320.

[2] 陈 岩，孙 艳.鼻源性头痛的解剖特征与个性化手术疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014,20(2)：66-68.

[3] 王 佳，尹金淑.鼻内窥镜手术治疗鼻腔黏膜接触点性头痛[J].中国耳鼻喉头颈外科，2011,18(3):307-309.

[4] 陈 明.非鼻窦炎鼻源性头痛的诊断及治疗初步探讨[J].中国耳鼻喉头颈外科，2015,21(2)： 71-72.

[5] 刘少峰，于良虎，孙国华，等.鼻腔接触性头痛的临床分析[J].中国耳鼻喉头颈外科，2010，12(3):250-252.

[6] Blumenthal H J.Headaches andsinus[J]. Headache, 2001，41:883-888.

(2015-05-06收稿 2015-07-21修回)

(责任编辑 梁秋野)

张海全，本科学历，医师，E-mail:51130332@qq.com

1.100039，北京市中西医结合医院耳鼻喉科；2.063600，河北省乐亭县乐亭镇卫生院

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