吴建华 王永权

双重性心动过速致心动过速心肌病1例

吴建华 王永权

1 病历资料

患者女，20岁。以“阵发心悸病史10余年，加重2 h”入院。患者10年前无诱因出现心悸症状，活动后明显，渐不能进行中等以上体力活动。症状渐重，曾测量静息心率可达150 次/min，未诊治。2 h前因饮啤酒500 ml并情绪激动后症状加重伴呼吸困难、胸闷。无胸痛、晕厥及抽搐。恶心、呕吐非咖啡样胃内容物1次，无头痛及意识障碍。既往健康。查体：BP 106/79 mmHg，P 159 次/min，R 23 次/min，T 36.9℃，神清，醉酒貌，双肺无啰音，心音纯，律齐。心率159 次/ min。肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：血常规、肝功、肾功、心肌酶谱、离子均正常。心钠素（NT-proBNP）482.52 pg/ml；入院心电图显示为宽QRS波心动过速，心电图示：电轴左偏，QRSⅡ、Ⅲ、aVF负相，QRSV1直立，提示为起源于右室心尖部室速（图1）。给予艾司洛尔静点后转为窄QRS波心动过速（图2），心电图可见：P'Ⅱ、Ⅲ、aVF负正双相，PV1直立，提示为起源于心房间隔下部的房性心动过速。

心脏超声示：左房34 mm，左室61 mm，EF 46%。临床诊断：心脏病性质待定：心动过速性心肌病？扩张型心肌病？心律失常：阵发性室速，阵发性房性心动过，心功能不全。

给予口服抗心律失常治疗（比索洛尔2.5 mg～7.5 mg，qd；胺碘酮0.2，tid）；2周后查动态心电图示：宽、窄QRS心动过速（图3、图4）。图3显示：宽QRS波图形，心室率与心房率基本相等（110 次/min），P'Ⅱ、Ⅲ、aVF呈负正双相，P'aVR呈正负双相，与初诊时心房激动起源于一致。QRS波群时限0.12 s，QRSⅡ、Ⅲ、aVF直立，同时记录的V1导联呈类左束支阻滞图形，其与初诊时QRS起源部位不同，提示心室激动起源于右室流出道。RP’间期无规律，呈房室分离。图4显示：心房起源部位与图3一致，而心室的宽QRS波图形消失，取而代之的是窄QRS波，且P’R间期基本一致，说明窄QRS波是心房冲动经房室结呈2:1、3:2下传。……