郑梅英，王承党

1.福建医科大学消化系疾病研究室，福建医科大学附属第一医院消化内科，福建 福州350005;2.福建省石狮市医院消化内科

原发性胃肠道恶性淋巴瘤(primary gasterointestinal lymphoma，PGIL)是起源于胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，病变仅限于胃肠道或区域性淋巴结受累，占全部淋巴瘤的5%，占结外淋巴瘤的30% ～40%。胃是PGIL 最常见的发生部位，其次是小肠，原发性肠道淋巴瘤(primary intestinal lymphoma，PIL)约占PGIL 的40%左右，然而大部分病例的诊断都被延误［1］。本文回顾性分析39 例经过病理学确诊的PIL患者的临床表现、影像学特征和内镜表现等，以提高对PIL 的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集福建医科大学附属第一医院1998 年5 月-2010 年4 月符合研究标准的PIL 患者39 例，男24 例，女15 例，年龄10 ～78 岁，平均年龄(50.3 ±18.6)岁，其中男性平均年龄(50.3 ±17.6)岁，女性平均年龄(52.9 ±15.7)岁，差异无统计学意义(P =0. 097)。各年龄段病例分布:≤10 岁1 例(2.6%)、11 ～20 岁2 例(5. 1%)、21 ～30 岁1 例(2.6%)、31 ～40 岁3 例(7. 7%)、41 ～50 岁13 例(33.3%)、51 ～60 岁13 例(33. 3%)、＞60 岁6 例(15.4%)。病程1 d ～2 年，中位病程6 个月。

1.2 研究标准 PIL 的诊断标准:(1)有病理学诊断依据;(2)符合Dawson 标准，即:①无病理性浅表淋巴结肿大;②X 线或CT 检查无纵膈淋巴结肿大;③外周血无幼稚细胞或异常细胞;④手术证实病变局限于肠道和引流区域淋巴结;⑤肝、脾无侵犯(邻近病变的直接转移除外)。排除标准:①怀疑、但未确诊PIL者;②非胃肠道淋巴瘤继发胃肠道、腹膜和肠系膜转移者。

1.3 方法 通过病案室电脑检索系统和人工检索，查找1998 年5 月-2010 年4 月所有确诊的住院PIL 患者资料，对所有资料进行重新分析，记录其一般资料、病史、体征、实验室检查结果、影像学资料、内镜资料、病理学资料、治疗状况及随访情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 软件进行统计分析。计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验，计量资料用s表示，采用t 检验。P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位和病理类型 39 例PIL 患者中，小肠病变24 例(61.5%，其中回肠14 例、空肠10 例)、结肠病变11 例(28.2%)，直肠2 例(5.1%)、回肠-结肠多发病变1 例(2.6%)、阑尾1 例(2.6%)。

内镜活检组织病理诊断18 例(46.2%，其中15 例被术后病理证实)、单纯术后病理诊断21 例(53.8%)，均为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中B 细胞性淋巴瘤33 例(84.6%)，包括弥漫性大B 细胞淋巴瘤25 例、滤泡性淋巴瘤3 例、Burkitt 淋巴瘤2 例、黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤2 例、套细胞淋巴瘤1 例;T 细胞性淋巴瘤6 例(15.4%)，包括非肠病性T 细胞淋巴瘤4 例、NK/T 型1 淋巴瘤1 例、肠病性T 细胞淋巴瘤1 例。

2.2 临床表现 主要有腹痛27 例(69.2%)、贫血21例(53.8%)、排便异常18 例(46.2%)、营养不良(血清白蛋白低于35 g/L)16 例(41.0%)、体质量下降14例(35.9%，平均体质量下降6.5 kg)、便血或黑便11例(28.2%)、肠梗阻10 例(25.6%)、腹块7 例(17.9%)、发热4 例(10.3%)、急性肠穿孔1 例(2.6%)，未发现消化道大出血患者。

2.3 影像学特点 23 例(59.0%)PIL 患者接受腹部CT 或MRI 检查，发现:局限性肠壁增厚15 例(65.2%，厚度为2. 12 ～3. 56 cm，中位厚度为2. 74 cm)、腹腔软组织块影13 例(56.5%)、局限性管腔狭窄11 例(47.8%)、肠系膜淋巴结肿大9 例(39.1%)、少量腹腔积液2 例(8. 7%)、肠道多发性病变1 例(4.3%)。

2.4 内镜表现 18 例(46.2%)PIL 患者经过1 ～3 次肠镜检查，肠镜表现:大肠或回肠末端肠腔肿物9 例(50.0%，伴肠腔狭窄5 例)、大肠或回肠末端单发溃疡7 例(38.9%)、息肉样增生4 例(22.2%)、多发溃疡3 例(16.7%)，其中呈节段性改变1 例，伴肠腔狭窄1 例，病灶部位活检质地硬13 例(72.2%)。

2.5 诊断和治疗情况 在本院均非首诊，在外院均未诊断PIL。在本院肠镜检查或手术前，21 例(53.8%)的鉴别诊断中有考虑到PIL 的可能性，18 例(46.2%)没有考虑到PIL，诊断为大肠癌8 例、克罗恩病5 例、急性阑尾炎2 例、肠结核3 例，10 例误诊为良性疾病的中位误诊时间为4 个月，最长误诊13 个月。39 例PIL患者中，36 例接受手术治疗(术后有29 例接受化疗，2例术后接受放疗)、2 例接受CHOP 化疗、1 例放弃治疗。仅随访到7 例(17.9%)，均为弥漫性大B 细胞淋巴瘤，术后均接受化疗，综合治疗后1 例存活2 年、1例存活3 年、3 例存活4 年、2 例存活6 年。

3 讨论

尽管胃和肠道都是富含淋巴样组织的非淋巴器官，都是结外淋巴瘤的好发部位，但与其他恶性肿瘤相比，PIL 还是属于少见病，Zhan 等［2］报道的一组309 例的原发性小肠占位性疾病中，PIL 占9%。PIL 与原发性胃淋巴瘤(PGL)也有不同的［3］，如淋巴瘤的组织来源、病因学、行为生物学特征等。此外，PGL 患者的病理组织学标本通过胃镜检查相对容易获得，而对于PIL，要获得足够的组织学标本就相对不容易，而且早期PIL 临床表现隐匿，缺乏特异性，肿瘤细胞在黏膜下浸润生长，普通内镜活检钳取黏膜下层组织困难，甚至无法取材，因此，PIL 的诊断比较困难，漏诊率和误诊率高，提高临床医生对PIL 的认识是减少误诊或漏诊的第一步骤。

本组资料显示:PIL 多见于中老年人，高峰年龄40～60 岁(约占2/3)，男∶女为1.6∶1，中位病程6 个月;多发于小肠，其次是结肠，均为NHL，绝大部分为B 淋巴细胞淋巴瘤;临床表现没有特异性，常见腹痛、贫血和排便异常等;对于大肠和小肠末端的淋巴瘤，肠镜检查是首选的检查手段，表现为肠腔肿物(可伴梗阻)、单发或多发溃疡、息肉样增生等，病灶质地比较硬，肠镜活检组织病理学(包括免疫组化)诊断符合率比较高;CT 或MRI 是小肠淋巴瘤的常用检查手段，表现为局限性肠壁增厚、腹腔软组织块影、局限性管腔狭窄、肠系膜淋巴结肿大等。本病易被误诊为大肠癌或良性疾病如克罗恩病、肠结核等;以手术为主的综合治疗有比较好的效果。

与文献报道结果一致，PIL 多见于中老年，高峰年龄40 ～60 岁，男性多见，男女比例1.9∶1 ～2.6∶1［4-5］，这种性别差异的原因尚不明确。PIL 中小肠淋巴瘤和大肠淋巴瘤的发生率差异也无明确的统计学报道，本组资料中，61.5%为小肠病变，结肠病变占28.2%，还发现回肠-结肠多发病灶和阑尾淋巴瘤各1 例。结合文献报道可以发现PIL 的好发部位依次是末端回肠和回盲部，其次是空肠，再次是十二指肠，部分病例呈多灶性［6-7］，因此，一旦怀疑PIL，就不能满足于已经发现的某个病灶，需要注意PIL 可以多灶性发生的特点。PIL 都属于NHL，84.6%为B 淋巴细胞淋巴瘤(最常见的是弥漫性大B 淋巴细胞淋巴瘤)，T 淋巴细胞淋巴瘤所占比例相对小，占15.4%，这与文献报道相似［4-5，7］。病理组织类型的不同，也可能影响PIL 的临床表现。

PIL 的临床表现没有特异性，是容易漏诊的重要原因之一。多数的临床病例研究认为:腹痛是最常见、最早出现的临床症状［5-7］，其次是肠梗阻［7］或腹部包块［5］。但是也有学者认为PIL 发生肠梗阻的几率并不高。本组患者中腹痛是最常见的症状，其次是贫血和排便异常，出现肠梗阻和腹部包块的几率并没有文献报道的高，可能与肿瘤的发生部位和组织类型不同有关。值得注意的是排便异常不仅见于大肠淋巴瘤患者，也见于小肠淋巴瘤患者。当仅有腹痛、排便异常，而没有“报警症状”(如贫血、消瘦、腹部包块、便血等)时，很容易被认为是“胃炎”或“肠易激综合征”等，本组患者在院外多次就诊，首诊医院均没有考虑PIL 的可能。研究认为发热、肠穿孔等表现与不同的病理类型有关，如T 淋巴细胞淋巴瘤以多灶性溃疡为主，发热、肠穿孔的发生率比较高，而B 淋巴细胞淋巴瘤多见于回盲部，以隆起性病灶为主，发热、肠穿孔比较少见［8］。本组患者中B 淋巴细胞淋巴瘤占84.6%，发热、肠穿孔和消化道大出血均属少见，而邹宁等［9］报道的PIL 患者中发生肠穿孔、肠出血等的比例相对较高。

对于怀疑大肠或小肠末端的淋巴瘤，普通的电子大肠镜检查还是首选的手段，深挖式、多块数的活检可以提高病理诊断率。尽管胶囊内镜、小肠镜的逐渐普及对提高小肠淋巴瘤的诊断有一定的帮助，而且可以作为疗效观察的手段［10-11］，但是要获得比较满意的组织学标本就相对困难了，因此，有赖于其他的影像学检查的支持，其中CT 和MRI 是常用的、无创的检查手段。本组接受腹部CT 或MRI 检查的患者中，65.2%局限性肠壁增厚、56.5%腹腔软组织块影、47.8%局限性管腔狭窄、39.1%肠系膜淋巴结肿大。小肠、大肠壁的厚度取决于肠管扩张的程度，正常扩张时肠壁厚度为1 ～2 mm(在CT 上常难以辨认)，肠管部分瘪陷时厚度可达2 ～3 mm，因此，一般认为肠管扩张时壁厚不超过3 mm，当壁厚超过3 mm 时即考虑肠壁增厚［12］，壁厚＜1.0 ～2.0 cm 为轻度增厚，多为非肿瘤性病变，如炎症性肠病、感染性疾病，壁厚＞2.0 cm 为显著增厚，多见于肿瘤性病变，本组PIL 患者的肠壁厚度为2.12 ～3.56 cm，中位厚度为2.74 cm。PIL 比较特征性的CT 表现是:受累肠管腔呈动脉瘤样扩张，肠壁明显增厚，病灶边界光滑，相对较局限，肠腔周围脂肪层常存在，黏膜面较光整、强化不明显，当引流的肠系膜多发淋巴结肿大明显时，常可见“夹心面包征”［13-14］。CT 或MRI 不但能为临床诊断提供线索，还可为治疗方案的选择提供决策依据。

目前，PIL 仍以手术为基础的综合治疗为主，首先推荐的治疗方案是手术联合多药化疗［1，6，11，15］。PIL 在术前常不易获得确诊，手术为病理学诊断提供足够的大体组织学标本，同时手术切除病变可减少肿瘤负荷、预防出血和穿孔、缓解临床症状，为下一步综合治疗提供基础，但手术治疗很少能够根治PIL［1］，术后化疗可以降低较早期PIL 患者的术后复发率、提高完全缓解率、延长生存期［1-7］。Shukla 等［5］研究显示:术后辅以化疗等综合治疗，66.6%PIL 患者在12 个月的随访期内获得完全缓解，无病生存率为50%，总的生存率达到72.2%。韩国的Lee 等［16］报道一组40 例弥漫性大B 淋巴细胞淋巴瘤患者经过手术切除后继以CHOP 化疗，经过中位随访33. 3 个月，预计5 年总生存率为88.9%、5 年无病生存率为83.1%。国内周海涛等［6］报道一组58 例PIL 患者，总5 年生存率为52.8%，单纯手术治疗组5 年生存率仅27.2%，而手术加化疗组的5 年生存率为59.6%(P =0.004)。PIL 术后是否行放疗目前尚存争议，因为小肠可耐受的放疗剂量低，有可能发生急性放疗反应，因此，放射治疗适合于特殊的病例［1，17］，对于手术无法完全切除的患者，术后放射治疗可以降低局部复发率、改善患者的预后［15］。

一般而言，多种措施联合治疗的无病生存期要好于单一治疗［15］，Ⅰ期患者的5 年生存率要高于Ⅱ期患者［6］。杨艳丽等［4］通过单因素预后分析发现:肿瘤细胞来源、国际预后指数(IPI)、B 症状对生存率有影响(P ＜0.05)，通过Cox 多因素预后分析还发现初诊时血清乳酸脱氢酶(LDH)水平升高是患者预后的独立预测因素，LDH 升高组的死亡风险是LDH 正常组的2.87 倍。小肠B 淋巴细胞淋巴瘤患者的累积生存率要高于小肠T 淋巴细胞淋巴瘤［7］。但是，Wang 等［15］通过单变量分析却没有发现患者年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤分期、组织学、手术范围等与生存率和无病生存期之间存在显著的相关性。因此，只要患者的全身状况比较良好，能够耐受手术和化疗的，均应考虑予以积极治疗。

综上，对于中老年人(尤其是男性)，出现腹痛、贫血和排便异常等，或出现肠梗阻、腹部包块，都应该考虑PIL 的可能，适时选择电子肠镜、CT 或MRI 等检查。早期诊断、术后辅以多药化疗可以明显改善PIL 患者的预后和生存质量。

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