何仁政，谢宝君

武汉大学人民医院放射科，湖北 武汉430060

克罗恩病(Crohn's disease，CD)也称非特异性局限性肠炎，以回肠末端为最常见发病部位，也可以累及全消化道的任一部位。病理表现为一段肠管黏膜充血、水肿，病变发展可累及肌层和浆膜层，引起肠壁增厚，黏膜表面形成肉芽结节，也可以并发溃疡出血，甚至引起穿孔形成瘘管等。临床表现主要有腹痛，可伴有发热、腹泻或便秘、便血、贫血、食欲减退等。常规检查如小肠插管气钡双对比造影、结肠镜检查等虽然能发现早期黏膜的改变、溃疡和肠管狭窄，但是受小肠解剖特点的影响，小肠冗长且互相重叠，存在观察盲区，观察全段小肠困难，漏诊率和误诊率较高，不能很好地发现病变，显示肠壁及肠管外并发症。多层螺旋CT小肠造影(multislice CT enterography，MSCTE)和小肠双气囊小肠内镜(double-ballon enteroscopy，DBE)检查均能显示全段小肠，改变了过去对小肠检查这一盲区的存在。MSCTE 可观察小肠黏膜及肠腔外异常，反映CD 的基本特征、并发症及周围脏器受累情况，DBE检查可清晰地显示小肠黏膜、病变范围、程度及进行靶向活检，具有其他检查无可比拟的优越性。本文探讨MSCTE 和DBE 对CD 的诊断价值及对活动期的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年9 月-2013 年2 月武汉大学人民医院诊断为小肠CD 的患者32 例，CD 诊断依据2007 年济南中华医学会炎症性肠病协作组修订的《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》［1］，所有病例均通过病史收集、内镜检查、影像学检查、实验室检查或手术病理等确诊。男21 例，女11 例，年龄16 ～59 岁，其中≤30 岁16 例，31 ～50 岁7 例，≥50 岁9 例;病程从6 个月到数十年不等。

1.2 方法

1.2.1 CD 分期:所有纳入病例均采用经典的CD 疾病严重程度(CDAI)评分标准［2］进行评分，根据临床表现、疾病严重程度评分，结合内镜检查、影像学检查、实验室检查及治疗效果和随访，综合证实活动期患者25例，缓解期患者7 例。而后分别行MSCTE 检查和DBE检查。

1.2.2 MSCTE 检查:采用GE 64 排螺旋CT 机，检查前做清洁肠道准备，于前1 d 服用轻泻剂，适量饮水，禁食8 h;检查前2 h 服用2.5%等渗甘露醇溶液共2 000 ml(分6 次每次间隔15 ～20 min);于检查前10 min 肌肉注射解痉药间苯三酚10 mg。扫描范围由肝膈面至耻骨联合包括全腹部;扫描参数:管电压120 kV，管电流250 mA，螺距0.625，层厚5 mm;平扫后经肘静脉团注非离子型对比剂碘帕醇80 ～100 ml，浓度370 mgI/ml，注射流率3.0 ml/s;注射对比剂后分别于25 ～30 s(动脉期)、55 ～60 s(静脉期)行双期增强扫描，扫描后将原始图像按0.625 mm 层厚重建，在GE ADW4.3 工作站进行图像处理，采用最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)及多平面重组(MPR)技术观察。

1.2.3 DBE 检查:采用日本富士公司推进式DBE(FujinonEN450P5/20)。根据患者临床症状及辅助检查提示选择经口或经肛进镜方式。经口进镜者于检查前1 d 晚起禁食，经肛进镜者于检查前1 d 流质饮食，服用泻药(硫酸镁75 g 或复方聚乙二醇电解质溶液200 g)加清水3 000 ml 肠道准备。操作时利用内镜与外套管头端的2 个气囊分别注气、放气、内镜钩拉等动作，使内镜缓慢而有效地推进至小肠深部完成检查。当一侧进镜未发现病变时，可行黏膜下注射美兰标记，择期从另一侧进镜。

1.3 评价指标 MSCTE 诊断小肠CD 的依据包括管腔狭窄、肠壁增厚、黏膜强化、肠系膜血管改变、淋巴结肿大和肠外并发症［3］。MSCTE 下，小肠黏膜增厚，动态增强扫描时黏膜强化显示呈多层或呈“双征”表现，重建中肠系膜血管扭曲、明显增多表现为“梳状征”及出现肠系膜水肿、淋巴结肿大、肠壁脓肿甚至穿孔等并发症，判断其为活动期CD;肠壁显示两层但无黏膜强化或肠壁增厚呈均匀强化，仅表现为管腔狭窄则为缓解期CD。多段小肠病变有一处符合活动期表现也判断其为活动期CD。由2 位高年资医师行双盲法诊断，意见分歧时再行讨论并作出最终判定。

DBE 检查由2 位具有丰富操作和诊断经验的内镜医师完成，内镜下CD 多表现为:小肠黏膜充血、水肿，绒毛糜烂，早期可见阿弗他溃疡，病变进展可伴有形态不规则的深大溃疡、纵行溃疡，肠腔局部狭窄，有卵石样或炎性息肉样表现，可出现多节段跳跃性病变，病变段间的小肠黏膜正常，或可见瘘管窦道开口。判断CD 活动期标准［4］:以肠壁见黏膜糜烂、溃疡、结节状增生、铺路石样表现或瘘管、窦道开口为疾病活动期，以临床表现缓解，内镜下溃疡愈合、没有新的增生病灶，瘘管、窦道闭合为缓解期。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，DBE 检查与MSCTE 检测诊断结果的比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 CD 临床表现多样且缺乏特异性，易延误诊断，胃肠道症状中以腹痛、腹泻、肛周疾病(肛周脓肿及肛瘘)、呕吐、消化道出血为主;肠外表现以口腔、皮肤、关节病变为主。没有无症状体检者病例。最常见临床表现主要为腹痛不适(23 例，71.88%);其次为腹泻(17 例，53. 13%)，上消化道出血(5 例，15.63%)，以便血、黑便为主，无呕血，均伴有中-重度贫血，肛周脓肿、肛瘘5 例(15. 63%)，呕吐4 例(12.50%)，口腔溃疡3 例(9.38%)，体质量下降或消瘦16 例(50.00%)，发热12 例(37.50%)，贫血22例(68.75%);并发症中小肠梗阻6 例(18.75%)，肠穿孔1 例(3.13%)，肠瘘2 例(6.25%);其他表现3例(9.38%)。

2.2 MSCTE 检查 32 例小肠CD 患者均行MSCTE检查，结果30 例提示小肠CD 表现，包括肠腔狭窄、肠壁水肿增厚、强化、多发肠系膜淋巴结增大(直径＜1 cm)、肠系膜血管呈梳状征改变、肠瘘等。2 例检查为阴性。30 例CD 以回肠末端为最常见受累部位(30/30)，小肠单独受累16 例，小肠-结肠受累14 例，肠壁增厚26 例，累积病变肠段数目82 段，肠壁厚度3.3 ～17.3 mm。动脉期肠壁强化57.4 ～91.2 HU，静脉期79.8 ～101.3 HU，肠腔狭窄22 例、肠外淋巴结21 例、肠系膜水肿及血管改变11 例、肠外炎症、瘘管及瘘道等5 例。临床证实的活动期患者25 例，稳定期患者7例。2 位医师诊断活动性CD 阳性27 例，2 例稳定期病例误认为活动期，1 例活动期病变未检出。1 例假阴性为肠壁未见增厚，误认为没有病变，后经临床及肠镜证实为早期病变。2 例假阳性为肠管充盈欠佳，肠腔内有气体和增厚肠壁形成容积效应，误认为黏膜强化。后经证实为静止期患者。

2.3 DBE 检查 32 例小肠CD 患者中6 例行结肠镜检查，病变均累及回肠末端;26 例行DBE 检查，患者检查前肠道准备良好，其中完成经肛DBE 检查22 例，完成经口检查4 例，完成经肛经口检查3 例(包含在经肛途径之内)，均检出病变，其中2 例经肛检查者由于肠道狭窄内镜无法完成。DBE 内镜下表现有纵形溃疡、不规则溃疡、环状溃疡17 例(65.38%)，阿弗他溃疡6 例(23.08%)，黏膜充血、水肿、糜烂8 例(30.77%)，结节样增生4 例(15.38%)，小肠肠腔节段性狭窄6例(23.08%)，假性息肉2 例(7.69%)，病变累及回肠26 例(100%)，病变累及空肠3 例(11.54%)，病变累及结肠12 例(46.15%)。判断其为活动期病例20 例，缓解期病例6 例。1 例活动期患者误认为缓解期。DBE 与MSCTE 检查确诊率相似，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 活检及病理组织细胞学检查 26 例小肠镜检查23 例取出活检，主要表现为以淋巴细胞为主、部分混有大量浆细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞多种炎性细胞浸润，淋巴组织和肉芽组织增生，淋巴滤泡形成。2例手术病例标本均可见全壁炎、黏膜下层高度增宽、淋巴细胞聚集。

2.5 MSCTE、DBE 对小肠CD 并发症的显示 32 例小肠CD 患者中，MSCTE 发现肠外炎症、瘘管及窦道等5 例，DBE 未能发现明确的瘘管、窦道的存在。

3 讨论

CD 在欧美多见，在我国发病率不高，但近年来有明显增多趋势［5］。CD 发病年龄多在15 ～30 岁，但首次发作可出现在任何年龄段，男女患病率相似。病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。本组资料中以末端回肠发病率最高，最易受累，其次属回结肠同时发病。其病因尚不明确，可能与遗传因素、环境因素相关。本病有终生复发倾向，重症者迁延不愈，预后不良。目前临床尚无诊断的金标准，仅依靠临床表现与单一的辅助检查是不完全的，需要结合临床表现、影像学检查、内镜检查、实验室检查、病理检查等综合作出诊断，评估其活动度并指导治疗及预后。

MSCTE 对CD 的诊断具有极其重要的意义，MSCTE 结合了MSCT 和传统小肠造影的长处，其优势在于可明确显示肠壁增厚和病变对肠腔外结构的侵犯，MSCTE 检查方法简便、易行，适用范围广，即使患者有肠梗阻症状，可以利用肠道本身的积气积液作为对比也可完成检查，能作出初步有价值的诊断，未行肠道准备及未充盈的肠管和积气对诊断造成一定程度的影响，其可信度有待于进一步总结。本组32 例MSCTE 检查有27 例小肠扩张显影好(空肠＞3 cm，回肠＞2.5 cm)，3 例因腹部不适口服液体量＜1 000 ml，2 例系有梗阻症状未服液体，小肠扩张欠佳(空肠直径1.5 ～2.5 cm，回肠直径＜2.5 cm)。检查中发现多例患者小肠多段病变。受小肠解剖特点的影响，对小肠病变的精确定位诊断有一定困难，结合动脉期肠系膜上动脉分布特点和体表分布位置，能判断其大致部位，以此可初步判断其位于空肠或是回肠，可指导内镜选择经口或经肛进镜方式，便于取得活检，或可以为手术患者提供切口部位参考。32 例CD 患者中30 例检出病变，2 例漏诊，系早期病变未检出。小肠CD 的MSCTE 影像学表现主要有:肠壁增厚、黏膜强化、肠腔狭窄、并发症表现。Choi 等［6］发现CD 中95%的患者可见肠壁增厚。MSCTE 检查的优势之一在于判断CD病变的活动性，活动期小肠CD 的表现主要有:(1)肠壁强化:活动期CD 在三期扫描中黏膜CT 值较正常及非活动期的CT 值明显增高，提示小肠病灶强化明显，肠壁强化常呈多层或呈“靶征”;肠壁均匀强化或肠壁分为两层但不伴黏膜强化均代表炎症处于缓解期。Bodily 等［7］认为肠腔黏膜强化是小肠CD 处于活动期最具特征性的表现;(2)肠壁增厚:小肠充盈良好时，正常情况下肠壁厚度为2 ～3 mm，当充盈良好的肠壁厚度＞4 mm 则认为是异常，本研究中增厚肠壁的厚度多为5 ～12 mm，最厚者为17 mm，活动期小肠CD 病灶处的肠壁呈均匀环形增厚，肠壁纤维化所导致的肠腔狭窄改变为缓解期表现，其肠壁厚度变化不明显。若肠腔充盈欠佳且部分肠壁重叠，肠壁厚度并不能十分可靠地反映小肠CD 是否处于活动期，可以通过比较增厚的充盈不全的肠管和邻近充盈良好且没有病变的肠管的肠壁强化程度及注意有无其他的活动期影像;(3)小肠周围脂肪间隙密度增高:由于病变肠壁周围水肿及脂肪组织内大量炎性细胞浸润，使受累肠壁周围脂肪密度增加或模糊，它和病变组织的严重程度及C 反应蛋白的水平相关［8］，是小肠CD 处于活动期的极具特征性的表现之一;(4)齿梳征:为病变段供血动脉扩张、扭曲、增多、增粗的表现，主要由于病变段肠管引起肠系膜静脉狭窄、阻塞，静脉回流障碍所致。本组病例中，53%的病例出现了“齿梳征”。Meyers 等［9］也指出当CD 患者处于活动期时，其病变肠壁血管扩张或迂曲，在MSCTE 上表现出“齿梳征”，它表明病变广泛并处于活动期;(5)肠腔外脓肿、瘘管、窦道、蜂窝织炎等形成:MSCTE 对CD 患者的并发症特别是肠外并发症显影清晰。MSCTE 增强后容积扫描行多平面重建在诊断瘘管、窦道、脓肿的位置和走行具有重要意义;在明确蜂窝织炎、肠穿孔、肠狭窄等并发症时明显优于传统的造影检查;(6)临近肠系膜间淋巴结增生:大部分病例可见增生肿大的淋巴结显示，一般直径均＜1 cm。Furukawa 等［10］认为淋巴结直径＞1 cm 时，应警惕伴有肿瘤的可能。本组病例中30 例患者，通过以上MSCTE 表现判断27 例为活动期病例，2 例缓解期病例因肠道充盈不佳造成误判。

DBE 能对小肠黏膜进行直接而清晰地观察，典型的CD 表现为跳跃式分布的纵形溃疡，肉芽组织增生，可伴有狭窄、瘘等，早期CD 镜下表现可仅有阿弗他溃疡。上述内镜下特征结合活检，CD 的确诊率会大幅提高。本研究中，DBE 充分显示了其直观、准确的优势，26 例均发现病变存在，根据内镜下表现结合病理检查诊断CD 24 例，2 例可疑，DBE 准确排除了小肠非特异性炎、结构异常及肿瘤等，临床随访结果及病理均支持根据内镜下表现对小肠CD 进行诊断及鉴别诊断。相关研究提示DBE 检查相对于放射检查具有较高的诊断价值［11］，甚至少数无症状患者在检查中也被发现了活动性炎性病灶。DBE 虽能直观地了解并确定病变特征，但当出现溃疡疤痕狭窄、手术后肠腔扭曲粘连时，可使内镜检查范围受到限制。本组病例中，2例患者因肠腔狭窄无法完成全段小肠的检查，根据活检结果判断其为缓解期患者，而根据其他辅助检查证实其中1 例为活动期。1 例出现肠外并发症而未能作出诊断。由此可见，对于出现肠腔外并发症、肠腔狭窄、小肠粘连的患者，DBE 无法体现出价值。Turetschek 等［12］研究指出，当考虑CD 患者出现并发症时，MSCTE 应成为首选的影像学检查方法，在明确诊断的基础上，特别是怀疑肠腔狭窄和DBE 检查并发症风险大的患者，MSCTE 能更安全、准确地判断病变范围。此外，DBE 检查前肠道准备要求高，患者耐受性差，有创伤，检查耗时长，一般需1 ～3 h，部分患者无法耐受小肠镜检查，受操作者技术和经验影响大，同时从单侧入镜不能贯穿全消化道的缺点，需要在术前结合小肠造影等检查决定从哪侧入镜以提高病灶检出率，当一侧进镜不能发现病变时，需要择期从另一侧进镜再行检查，总体上MSCTE 检查较DBE 简单易行。

综上所述，CD 是一种长期反复发作的肠道炎症性疾病，临床表现形式多样，误诊率和漏诊率也非常高，尤其是在病变早期，难以确诊。对于疑似小肠CD患者，无论病变严重度如何，DBE 可能更直观、清晰地观察黏膜是否有溃疡等，并能取出活检作病理学诊断，判断其活动性，但DBE 检查耗时长，有创伤，受患者耐受性和操作者经验影响，肠腔狭窄或肠外并发症的出现及选择进镜方式以提高病变检出率等方面，该检查受到一定的限制，部分患者可能不能耐受或未能观察到全段小肠。MSCTE 检查属无创性检查，可清晰显示肠壁及肠腔外病变，且患者容易接受，配合多期扫描图像进行重建，从而获得更多解剖和血流灌注的信息，对于判断其活动性有较高价值，相对于其他检查，不受检查者操作经验影响，其结果相对稳定。笔者认为，MSCTE 检查对小肠CD 的诊断、判断疾病活动性及并发症的发现具有优越性。对于临床高度怀疑，而MSCTE 检查为阴性的患者，应常规行DBE 检查，以发现早期CD 患者。合理选择DBE 对象与时机，并以MSCTE 作初步诊断，能有效地减少检查费用，减轻患者痛苦。对于小肠CD 患者，我们应密切结合临床、MSCTE 检查、DBE 检查、病理学检查和实验室检查资料，以正确、完善地诊断其活动性和病情，指导临床治疗。

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