钟笑媚，崔彦芹，陈秀春

（广州市妇女儿童医疗中心 心脏重症监护室，广东 广州 518000）

102例体质量3 kg以下患儿复杂型先天性心脏病术后护理

钟笑媚，崔彦芹，陈秀春

（广州市妇女儿童医疗中心 心脏重症监护室，广东 广州 518000）

报道102例体质量3 kg以下患儿复杂型先天性心脏病术后的护理经验。要点包括：做好药物护理，加强心功能监护，使用正性肌力药及利尿药维护心功能及血液循环稳定，合理使用降肺动脉压力药物预防肺动脉高压危象；及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅，使用无创辅助呼吸机过渡到自主呼吸；正确挤压胸腔引流管，保持引流通畅；严密监测尿量，注意肾功能监护；给予营养支持，促进术后康复。102例患儿均在全身麻醉、深低温体外循环下行心脏直视手术，术后死亡5例，其中2例发生严重低心排血量综合征，3例突发心脏骤停抢救无效死亡。97例患儿入住重症监护室时间（17.3±16.8）d，使用呼吸机时间（102.5±127.4）h，经积极治疗及护理，患儿病情稳定后均转入普通病房。

复杂型先天性心脏病；手术；术后护理

随着先天性心脏病手术治疗水平提高，近年我院收治先天性心脏病患儿剧增，其中低体质量的复杂型先天性心脏病婴幼儿所占比例呈上升趋势。低体质量是增加先天性心脏病手术死亡率的危险因素之一。有研究报道，低体质量婴幼儿先天性心脏病的发病率和术后死亡率较体质量正常的婴幼儿更高，处于高度危重状态的先天性心脏病患儿，如不早期及时手术，大部分的患儿将夭折[1]。对复杂型先天性心脏病尽早手术矫治即可减少血流动力学异常对心脏本身的不利影响,又利于重要脏器如肺、脑等的发育[2]。目前低体质量患儿、婴幼儿心脏术后的护理仍是难点，尤其是呼吸道[3]。随着心脏外科手术、体外循环技术及围术期监护技术的进步，国内外心脏病治疗中心逐步开展未成熟儿、低体质量儿甚至极低体质量儿复杂型先天性心脏病的外科治疗。2012年2月—2015年6月，我院收治体质量3 kg以下的复杂型先天性心脏病手术患儿102例，经积极治疗和护理，效果满意，现将术后护理经验报道如下。

1 临床资料

本组体质量3 kg以下复杂型先天性心脏病患儿共102例,男78例，女24例，年龄为出生后（34.6±25.3）d;体质量 1.59～3.00（2.7±0.3）kg。室间隔缺损 34例；完全性大动脉转位20例，其中19例合并动脉导管未闭或房间隔缺损；主动脉缩窄21例；完全性肺静脉异位引流合并房间隔缺损6例；室间隔完整型肺动脉闭锁5例；房室间隔缺损4例；主动脉弓离断合并房间隔缺损3例；重度法洛氏四联征、肺动脉狭窄、房间隔缺损及右室双出口各2例；左肺动脉异常起源于升主动脉1例。102例患儿中有5例肺动脉高压合并心脏畸形。102例患儿均在全身麻醉、深低温体外循环下行心脏直视手术。术后延迟关胸27例,腹膜透析21例,再开胸止血6例,肺出血2例，渗漏综合征3例。5例死亡,其中2例发生严重低心排血量综合征死亡，3例突发心脏骤停抢救无效死亡。97例患儿入住重症监护室时间（17.3±16.8）d，使用呼吸机时间（102.5±127.4）h，经积极治疗及护理，患儿病情稳定后均转入普通病房。

2 护理

2.1 心功能监护 复杂型先天性心脏病婴幼儿由于各器官系统发育尚不成熟，体质量3 kg以下，在手术后易并发低心排血量综合征、充血性心功能衰竭、急性肾功能衰竭[4]。在患儿心脏病术后早期加强液体管理、加强心功能监护、及时给予治疗、加快疾病康复，可以有效缩短重症监护室停留时间[5-6]。本组102例体质量3 kg以下患儿，术后遵医嘱使用多巴胺 5～10 μg/（kg·min）、米力农 0.1～0.6 μg/（kg·min）静脉输入加强心功能，使用硝酸甘油或硝普钠1～5 μg/（kg·min）维持血压的稳定。术后出现全身水肿的患儿，使用甲泼尼龙琥珀酸钠 5～10 mg/kg，连续使用3 d；或使用氢化可的松0.1 mg/kg，连续使用2 d，可有效减轻心肺水肿，促进心肺功能的恢复。肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病术后常见的并发症之一，肺动脉高压危象导致低心排血量综合征是围手术期的主要死亡原因[7]，术后使用伊洛前列素雾化吸入可预防肺动脉高压危象发生。本组5例患儿术前合并肺动脉高压，术后使用伊洛前列素0.5 μg/（kg·min）雾化吸入，1 次/3 h，无发生肺动脉高压危象。本组患儿术后均给予中心静脉置管，使用血管活性药前确保管道通畅，降压药与升压药不能使用同一管道，管道出现回血时，先回抽出管道内血管活性药，再用生理盐水脉冲式冲管，防止药物大剂量推入患儿体内，冲管后连接血管活性药后用微量泵推入少量药物[8]，使药液充满管道，防止用药出现间断。

2.2 呼吸道护理 本组患儿术后给予呼吸机辅助呼吸，交接班及吸痰前后记录气管插管的刻度。本组患儿体质量 3 kg 以下，出生后（34.6±25.3）d，呼吸系统发育尚不成熟，吸痰时，使用气胀式气囊加压给氧，可以维持气道末正压，防止肺泡塌陷。气道分泌物黏稠或有陈旧性血块的患儿，适当给予生理盐水0.5～1 mL进行气道冲洗。大量肺出血的患儿使用高频震荡呼吸机辅助通气治疗。高频振荡通气能够改善通气、换气功能，有效的避免呼吸机相关性肺损伤的发生及促进肺复张[9]。使用过程中注意尽量减少吸痰操作，必要时给予1：10 000肾上腺素加生理盐水0.5～1.0 mL进行充分气道灌洗后，再清理呼吸道分泌物，使用密闭式吸痰管吸痰。本组2例患儿术后出现肺出血，使用高频震荡呼吸机后肺出血逐渐改善，最后过渡到使用常频呼吸机。对撤除呼吸机后出现轻、中度呼吸困难的患儿，经医生评估未达到再次进行有创辅助通气，可使用经鼻持续正压通气或经鼻高流量氧疗等无创辅助通气。经鼻持续正压通气对回路密闭要求高，使用时容易引起患儿不适。经鼻高流量氧疗不要求密闭回路，使用时更简便、舒适，容易护理。使用无创辅助呼吸机时，要选择合适的鼻塞或鼻导管并正确固定，防止压迫鼻中隔，使用裁剪后的水胶体敷料黏贴在颜面部及鼻部的皮肤可有效预防压疮。本组3例患儿经鼻持续正压通气，10例经鼻高流量氧疗，最后均成功过渡到自主呼吸，颜面部、鼻部皮肤无破损。

2.3 肾功能监护 急性肾功能衰竭是心脏术后常见且严重的并发症之一，其发生率为1.5%～2.5%，病死率为66%～68%[10]。术后少尿的患儿使用呋塞米0.2～0.4 mg/（kg·h）持续静脉泵入，利尿效果不明显时，可间歇静脉推注呋塞米1 mg/kg或托拉塞米1 mg/kg 促进排尿，保持尿量 1～3 mL/（kg·h），必要时予腹膜透析。目前临床上使用腹膜透析液的独立包装是2 000 mL，并无精确的刻度，对需要精确控制每次透析液出入量的婴幼儿，使用时可能影响治疗效果，增加并发症的发生。传统腹膜透析必须用电子秤来计量腹膜透析的进出量，增加了护理工作量。复杂型先天性心脏手术的婴幼儿术后常出现心功能不全，而原有的腹膜透析装置无可控制流速的调节阀，在进行腹膜透析时，如果腹膜透液流速太快会在短时间内使腹腔压力上升，加重心功能的负担。本组21例患儿术后发生急性肾功能衰竭给予腹膜透析，由于患儿体质量3 kg以下，需准确计算腹膜透析液出入量，避免因腹膜透析加重心功能的负担。本科室使用带有刻度的一次性输液吊瓶连接腹膜透析液，能精确地计量每次用于透析的液体。通过三通开关及精密计量尿袋将患儿端的腹膜透析管相连接形成密闭的透析管路，可以准确计量。从初始透析量10 mL／kg开始进行,在腹腔保留30 min后放出。使用液体加温器使透析液维持在37.0～37.5℃，可达到最佳治疗目的。透析时，严格执行无菌操作，妥善固定管道，防止反折移位或脱出。出现纤维蛋白堆积导致堵管时，用生理盐水反复冲洗管腔后复通，切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔，出现严重渗漏或堵塞予重新置管。本组21例患儿术后给予腹膜透析，经上述处理均未发生腹膜透析相关并发症。

2.4 引流管的护理 术后留置管道引流的有效护理是手术成功的关键[11]，术后留置引流管后连接水封式的三腔引流瓶，持续低负压（2～4 kPa）吸引。测定活化凝血时间，使用维生素K 11 mg/次、注射用尖吻蝮蛇血凝酶0.5～1 U/次、酚磺乙胺0.25～0.5 g/次及注射用血凝酶0.3～0.5 U/次静脉推注。患儿在体外循环中使用抗凝血的药物，术后引流较多，特别是延迟关胸的患儿，凝血因子及血小板均有不同程度破坏，术后渗血相对较多[12-13]。术后2 h内予每间隔15～30 min挤压胸腔引管，并记录。挤压时，在距插管处15 cm处，一手用力捏住引流管，使引流管闭塞，另一手放在距插管10 cm处并用示指、中指、无名指、小指指腹用力。以最快速度挤压引流管7～10次后松开，再观察管道内引流液的流速、颜色和凝血块，最后松开另一只手，如此反复[14]。引流量＞4 mL/（kg·h），且引流液黏稠颜色鲜艳伴有血块，患儿出现血压下降、脉压减小、中心静脉压升高、心率快等症状时，立即通知医生，必要时行2次开胸止血。本组27例患儿延迟关胸，6例患儿引流量过多，予2次开胸止血后均恢复良好。

2.5 营养支持 婴幼儿复杂型先天性心脏病术前有70%以上存在不同程度的营养不良和生长发育迟缓[15]。本组患儿体质量3 kg以下，体质量偏低，营养不足，营养不良将影响婴幼儿全身各个脏器功能的恢复和组织的修复，可导致自主呼吸无力，代谢紊乱，切口愈合延迟，免疫功能低下[16]等情况，严重影响婴幼儿术后康复。有研究报道先天性心脏病患儿术后48 h可开始进食[17]，无喂养禁忌证的气管插管患儿，于术后24 h听诊有肠鸣音后进行喂养。鼻饲3 h无喂养不良反应后使用改良的重力喂养方法[18]进行喂养。拔除气管插管的患儿于拔管后4 h予自行吮奶，对吮奶欠佳的患儿，可使用口腔运动干预[19]来锻炼患儿的经口喂养技能，帮助其尽快过渡到全经口喂养。本组患儿采用自制的营养登记表，记录奶粉的名称、能量密度、蛋白质密度，核算出每例患儿要达到的目标能量值。每班记录患儿腹围、进食量、排便及出现喂养不良反应情况，低体质量患儿每天称体质量1次。本组患儿术后使用输液泵持续泵奶法，以5 mL/h速度持续胃管泵入，3 h后回抽无残奶、无呕吐腹胀等不良反应后增加至10 mL/h持续胃管泵入。本组患儿术后使用输液泵持续泵奶法，未发生不良反应，取得较好的效果。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.061

2015-07-27

钟笑媚（1987-），女，广东广州人，本科学历，护师。

崔彦芹（1977-），女，广东广州人，硕士，副主任医师，心脏重症监护室主任。

方玉桂 谢文鸿]